一例右下腹持续疼痛病因分析，炎性病变？占位性病变？

主诉

右下腹痛14天

现病史

患者诉14天前无明确诱因出现右下腹持续性钝痛，进行性加重，无阵发性加剧，无他处放射，无恶心、呕吐，患者略腹胀，少量排便，为黄色粘液性便，无脓血便。无发冷、发热，无咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后曾于当地诊断为“急性阑尾炎”，予输液治疗（药名及剂量不详），3日后疼痛减轻，7日后疼痛复又加重，仍为持续性钝痛，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，不含血性、蛔虫，共吐约500毫升左右，吐后腹痛无减轻，于当地继续输液治疗（药名及剂量不详），无好转，为求诊治而来我院，门诊以“急性阑尾炎”收入院。

既往史

既往“慢性胆囊炎”病史，间断口服药物治疗，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.2℃，P: 88次/分，R: 20次/分，BP: 136/82mmHg。

T:36.6℃ ,P:88次/分,R:20次/分,BP:130/80mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，下野可闻及细小湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹略膨隆，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，3-4次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规示：白细胞11.46*10^9/L,中性粒细胞比率82.90%，淋巴细胞比率10.60%，中性粒细胞数9.51*10^9/L。CT示：肝脏大小、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内、外胆管及胆管未见扩张，胆囊大小正常，壁厚，腔内未见明确阳性结石，脾脏、胰腺、双肾形态、大小及密度未见异常。右下腹阑尾区可见团块状软组织密度影，周围可见片絮状致密影。印象：胆囊炎，右下腹阑尾区可见团块状软组织密度影，周围渗出，炎性病变？占位性病变？腹部B超示：右下腹阑尾区可见3.7*2.3cm不均质团块，形态欠规整。提示：右下腹异常回声。

初步诊断

1.急性阑尾炎？2.右下腹肿物？3.慢性胆囊炎。

诊断依据

1.老年男性，急性病程； 

2. 患者14天前出现右下腹持续性钝痛，进行性加重，略腹胀，曾于当地诊断为“急性阑尾炎”，予输液治疗，3日后疼痛减轻，7日后疼痛复又加重，仍为持续性钝痛，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，不含血性、蛔虫，共吐约500毫升左右，吐后腹痛无减轻； 

3.查体：腹略膨隆，右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，3-4次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.CT示：胆囊炎，右下腹阑尾区可见团块状软组织密度影，周围渗出，炎性病变？占位性病变？腹部B超示：右下腹阑尾区可见3.7*2.3cm不均质团块。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者起病右下腹痛，药物治疗疼痛减轻，后疼痛复又出现，查体：腹略膨隆，右下腹压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，3-4次/分，可以鉴别。 

2.小肠破裂：患者多有腹部外伤史，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张。本例患者无腹部外伤史，本例患者起病右下腹痛，药物治疗疼痛减轻，后疼痛复又出现，查体：腹略膨隆，右下腹压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，3-4次/分，腹部CT未见气腹，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，禁食水，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次；甲硝唑注射液250毫升，静点日二次。积极肠道准备，于全麻下行剖腹探查术，术中见阑尾周围与大网膜、小肠粘连成团，小心分离，完整切除，残端包埋。术后继续补液、抗感染治疗，病情逐渐缓解，7日后痊愈出院。

诊断结果

1.急性阑尾炎 2.慢性胆囊炎。

1.患者老年男性，既往慢性胆囊炎病史，间断口服药物治疗。本次起病右下腹痛，进行性加重，略腹胀，曾于当地诊断为“急性阑尾炎”，予输液治疗，3日后疼痛减轻，7日后疼痛复又加重，仍为持续性钝痛，伴恶心、呕吐3次，吐后腹痛无减轻；查体：腹略膨隆，右下腹压痛，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，3-4次/分，未闻及气过水声及金属音；CT示：胆囊炎，右下腹阑尾区可见团块状软组织密度影，周围渗出，炎性病变？占位性病变？腹部B超示：右下腹阑尾区可见3.7*2.3cm不均质团块，术前诊断不明确。 

2.予禁食水，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，静脉联合应用阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑注射液。积极肠道准备，于全麻下行剖腹探查术，术中见阑尾与大网膜、小肠粘连成团，小心分离，完整切除，残端包埋。 

3.本例患者总结经验如下：急性阑尾炎，多由于阑尾开口处粪石梗阻，导致腔内积液，如果梗阻不能解除，影响阑尾血液循环，即可出现阑尾坏死、穿孔，腹腔积液，穿孔后患者疼痛会减轻。本例患者高龄，应激能力下降，未出现体温改变。但随着周围炎性浸润进行性加重，并且老年人局限功能、吸收功能下降，局部形成炎性团块，导致B超和CT均发现不均质团块状软组织密度影，影响术前诊断。但是，仔细分析病情，进一步追问病史，患者平素大便正常，无消瘦、贫血，肿瘤标志物未见异常，均支持急性阑尾炎之诊断，故追问病史务需详细，在蛛丝马迹间即可为疾病诊断提供线索，减少患者不必要的痛苦。