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双源性肿瘤(结肠癌,壶腹癌)一例

齐锦宏副主任医师

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摘要

【基本信息】男、50岁、农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.壶腹癌肝脏转移(神经内分泌肿瘤) 2.结肠癌术后化疗后

【治疗方案】EP(顺铂+足叶乙甙)方案化疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】双源性肿瘤(结肠癌,壶腹癌)

【病案介绍】

主诉

男性,50岁岁,农民
右上腹隐痛1月

现病史

2020年8月患者出现右上腹隐痛,无腹胀,无恶心呕吐,就诊当地卫生院查腹部彩超示:肝内多发实性占位,于2020.08.23就诊我院门诊查上腹部平扫+增强磁共振示:壶腹部或十二指肠**区异常信号,并以上肝内、外胆管、胆囊及胰管扩张,考虑:壶腹部或十二指肠**Ca可能性大,不完全除外其他病变,并肝内多发转移瘤,建议结合ERCP及病理检查.2020.09.01就诊郑大一附院,排除禁忌症后在CT引导下行经皮肝脏占位穿刺活检,病理第一次报告:(肝穿刺活检)考虑神经内分泌肿瘤,需行免疫组化检查协诊。第二次报告:(肝穿刺活检)神经内分泌肿瘤,结合免疫表型及形态学符合神经内分泌瘤,考虑为转移来源,请结合临床查找原发灶;免疫组化结果:AE1/AE3(CK)(+),CK7(-),CK19(+),CK8/18(+),Villin(+),Glypican-3(+),Hepatocyte(-),CEA(-),CDX-2(弱),Muc-1(+),Ki-67(30%+),SYN(+),CgA(-),PR(-),SSTR2(-),TTF-1(-)。今患者为求进一步治疗就诊我科,门诊以“1.肝神经内分泌肿瘤(考虑转移Ca)2.壶腹部占位”为诊断收入我科。目前患者神志清,精神可,饮食欠佳,睡眠可,二便无异常,体重较前无明显改变。

既往史

平素身体状况一般,患者2013年在我院行“结肠癌切除术”,自诉术后病理为腺癌(未见病理报告单),恢复良好。否认高血压病、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史,否认外伤史及输血史,否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T: 36.6℃,P: 76次/分,R: 19次/分,BP: 118/75mmHg。

一般情况可,发育正常,营养中等,无贫血貌,神志清,精神可,自主**,查体合作。皮肤弹性差,无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。眼睑无浮肿,巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳无脓性分泌物。口角无歪斜,口唇及牙龈无苍白,扁桃体无肿大,咽无充血,伸舌居中。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。两侧呼吸动度对称,触觉语颤正常,叩清音,腹式呼吸,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线与第5肋间交界内侧0.5cm处,无心包摩擦感,心浊音界无扩大,心律规则,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦,腹壁静脉无曲张,无肠型及胃肠蠕动波,腹部可见一长约15cm术后瘢痕,愈合良好,腹肌柔软,肝脏肋下未触及,脾肋缘下未及,全腹部无压痛及反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。**、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,四肢肌力5级,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢无水肿。腹壁、肱二、三头肌、膝腱、跟腱反射正常,Murphy征阴性,周围血管征、巴彬斯基征、脑膜**征阴性。

辅助检查

MRI检查:1.壶腹部或十二指肠**区异常信号,并以上肝内、外胆管、胆囊及胰管扩张,考虑:壶腹部或十二指肠**Ca可能性大,不完全除外其他病变,并肝内多发转移瘤,建议结合ERCP及病理检查。 2.脾大。 3.右肾小圆形异常信号:小囊肿(出血性)/钙化,建议结合CT。

【诊治过程】

初步诊断

1.壶腹癌肝脏转移(神经内分泌肿瘤) 2.结肠癌术后化疗后

诊断依据

1:2020.08.23我院门诊查上腹部平扫+增强磁共振示:壶腹部或十二指肠**区异常信号,并以上肝内、外胆管、胆囊及胰管扩张,考虑:壶腹部或十二指肠**Ca可能性大,不完全除外其他病变,并肝内多发转移瘤,建议结合ERCP及病理检查. 

2:2020.09.01就诊郑大一附院,CT引导下行经皮肝脏占位穿刺活检,病理第一次报告:(肝穿刺活检)考虑神经内分泌肿瘤,需行免疫组化检查协诊。第二次报告:(肝穿刺活检)神经内分泌肿瘤,结合免疫表型及形态学符合神经内分泌瘤,考虑为转移来源。 

3:2013年在我院行“结肠癌切除术”,自诉术后病理为腺癌。

鉴别诊断

1:原发性肝癌,影像学检查多为单发肿瘤,有肝炎肝硬化病史,AFP增高,多有肝区持续性胀痛,乏力,腹胀,纳差等症状。 

2:肝血管瘤。一般无临床症状,体检时发现,无肝功能受损表现,肝脏CT可确诊。

诊治经过

肠道神经内分泌肿瘤较少见,由于发现时肝功能就有异常,选EP(顺铂+足叶乙甙)方案化疗,2周期后评价疗效,病情进展。目前保肝对症支持治疗中。

诊断结果

1.壶腹癌肝脏转移(神经内分泌肿瘤) 2.结肠癌术后化疗后

【分析总结】

多原发癌通常定义为一个人不同组织学起源的原发性恶性肿瘤。研究人员最近发现,诊断患有多种原发性癌症的患者数量增加。这种趋势可归因于改进的诊断技术。目前为止,二次原发肿瘤的致病机理尚不完全清楚,研究发现遗传基因、免疫缺陷、长时间暴露于致癌物质,辐射、个人的生活习惯和生活环境以及第一次的治疗方式等各种原因,都可能使二次原发肿瘤发生。    此患者结肠癌术后6年余再发壶腹癌,同为消化道肿瘤,病理类型不同,神经内分泌肿瘤进展迅速,短时间内肝脏多发转移,肝功能受损,化疗后病情进展,预后很差。临床上遇到此类肿瘤患者要慎重,早诊断,早治疗。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】