急性等容性血液稀释（ANH）在RH阴性血中应用一例

主诉

女性,37岁,农民
B超提示盆腔包块当天

现病史

患者平素月经规律，16岁初潮，没30-37天一次，每次持续7天，末次月经2020.9.9，量多，暗红色，有血块，伴双侧**胀痛，无异常白带及同房接触性出血史。患者此次月经期间感觉下腹胀痛不适，时轻时重，能够忍受，无恶心呕吐，无便秘腹泻，无发热，今日***就诊，本院B超提示：盆腔内囊性包块（来源于卵巢可能），宫颈囊肿。现在患者要求手术，门诊检查后以盆腔包块收入院。病程期间，患者精神食欲及睡眠正常，体力体重无明显改变，大小便正常。

既往史

平素身体健康，无特殊病史记载。否认乙肝、结核肾炎病史，无食物药物过敏史，无外伤史及手术史，无输血史，无不良嗜好，无家族遗传病史。20岁结婚，孕4产2，丈夫体健，其父母亲健在。

查体

T: 36.2℃，P: 77次/分，R: 19次/分，BP: 123/88mmHg。

神清，步入病房，精神、面色尚好，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，颈软，甲状腺未触及明显肿大，心肺未闻及明显异常，下腹部触及一包块，上达脐下2横指，两侧长约18厘米，下腹轻微压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，脊柱呈生理性弯曲，生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科情况：外阴已婚已产型，**畅，无出血，宫颈肥大、光滑，无接触性出血，子宫大小触及不清，子宫上后方可触及一包块，直径约18*10厘米，活动度欠佳，轻微压痛反跳痛。左侧附件区可触及包块，轻微压痛反跳痛，右侧附件区无明显压痛。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果： 2020-09-20本院B超提示：盆腔内囊性包块（来源于卵巢可能），宫颈囊肿（子宫大小53*46*50mm，大小形态正常，宫腔内可见绝育环回声，左侧卵巢35*28mm，右侧卵巢显示不清，子宫后壁上方可见158*93mm无回声，边界清，似与左侧卵巢相连，内透声较差，可见细密光点回声及分隔光带）。 B超提示：右侧输尿管上段稍扩张并右肾盂轻度积液，请结合临床。 入院后血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、均未见明显异常。新冠抗体IgG 阴性、新冠抗体IgM 阴性，输血全套：乙肝表面抗体 阳性(+)， 血型鉴定：ABO红细胞定型 A、Rh血型鉴定 阴性(-)、血型单特异性抗体鉴定 阴性(-)，新冠病毒核酸RNA 阴性。糖类抗原125 71.90 U/ml。 胸部CT平扫未见明显异常，腹部CT平扫示：盆腔右侧软组织团块，建议结合病史及临床考虑，不除外占位性病变。左侧肾上腺结合部稍增粗。EKG示窦性心律，非特异性T波异常。

初步诊断

卵巢肿瘤 ？

诊断依据

37岁女性，B超提示盆腔包块当天，末次月经：2020-09-09，平素体健，孕4产2，下腹部触及一包块，上达脐下2横指，两侧长约18厘米，下腹轻微压痛反跳痛。B超提示：盆腔内囊性包块（来源于卵巢可能），宫颈囊肿（子宫大小53*46*50mm，大小形态正常，宫腔内可见绝育环回声，左侧卵巢35*28mm，右侧卵巢显示不清，子宫后壁上方可见158*93mm无回声，边界清，似与左侧卵巢相连，内透声较差，可见细密光点回声及分隔光带）。

鉴别诊断

1.子宫肌瘤：无明显痛经症状，肌瘤与子宫界限清，彩超可明确诊断。 

2.附件区囊肿：与输卵管卵巢囊肿相鉴别：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条行囊性包块，边界欠清，活动受限。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关辅助检查：血尿常规、肝肾功能、心电图、TCT，盆腔CT等。

2.完善**准备，患者稀有血型，拟行自体血储备，择日手术。 请麻醉科输血科会诊后认为患者无麻醉禁忌症，但是A型Rh 阴性(-)血属于稀有血型，根据围术期血液管理专家共识，可实施自体输血中急性等容性血液稀释，保证患者安全。 麻醉简要经过：插管全麻，快速输注**及晶体1000ml以上，左肘正中静脉穿刺成功后固定，缓慢采取静脉血400ml左右。按压止血10min。6小时内输注完毕。 手术简要经过：麻醉成功后常规消毒手术野铺巾，耻骨联合上1横指作长约13cm纵行手术切口。术中见：无腹水，行腹腔冲洗液作细胞学检查；右侧卵巢增大与后腹膜、子宫右后壁下段致密粘连，分离粘连，见子宫正常大小，表面光滑，右侧卵巢囊肿约26*16*10厘米，囊液巧克力样，囊内可见分隔。左侧附件及右侧输卵管外观无异常。行右侧卵巢囊肿剥除术及卵巢修补术。术中快速病检：（右侧）卵巢子宫子宫内膜异位囊肿，有无恶变待常规。手术顺利，术毕创面无渗血，清点纱布器械无误。术毕尿色清亮约300毫升。术毕血压140/90mmHg，心律90次/分钟，氧饱和度100%。术后输液抗感染对症治疗，复查血常规，输注自体血。一周后痊愈出院。

诊断结果

卵巢的子宫内膜异位症； 盆腔粘连

1.这是一RH阴性患者行右侧卵巢囊肿剥除术 +盆腔粘连松解术时采用ANH的麻醉病例。

2.急性等容性血液稀释（ANH）一般在麻醉后手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量的自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量，以减少手术出血时血液的有形成分丢失，待手术主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况，将该血液回输给患者。适用于身体一般情况良好，血红蛋白不低于110g/l（Hct不低于33%），估计术中失血量大时，可以考虑行ANH，另外稀有血型，手术需要降低血液粘稠度改善微循环时也可行ANH，年龄并非该技术禁忌。贫血严重，低蛋白血症，凝血障碍，心肺功能欠佳者及不具备监护条件者禁止使用ANH。术中监测血压心律脉搏饱和度红细胞压积及尿量变化，必要时监测CVP。 

3.该患者采血前后血色素及红细胞压积为（117,93；34.2%  28%）均达标，400ml采集完毕后与抗凝剂充分混匀，室温下保存，6小时内回输。该患者术后4小时输注，无不良反应。病检提示（右侧卵巢）子宫内膜异位囊肿，术式适当，患者恢复良好，未输注异体血，出院时无特殊。