术前新辅助+手术+术后化疗及免疫治疗ⅢB期肺癌一例

主诉

男性,56岁,职员
间断咳嗽咳痰一个月

现病史

患者入院前一个月无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰量不多，无胸闷气短，无胸痛，无发热，就诊于当地医院查胸部CT显示左上肺占位性病变，临床考虑肺癌可能性大，颈部彩超提示左侧锁骨上多发淋巴结转移可能，未行特殊治疗，患者为求进一步治疗收住院。患者自发病以来精神因素可，二便可，体重未见明显减轻。

既往史

既往体健，否认糖尿病、高血压及冠心病病史，否认肝炎及结核等传染病病史，否认手术及外伤病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史在当地。

查体

T: 36.4℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 133/80mmHg。

神志清楚, 精神尚可，左侧锁骨上可触及多发肿大淋巴结，质地较硬，活动度较差，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性啰音，双肺叩诊清音，双肺呼吸活动度尚可，心前区无隆起，心律为81次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱及四肢体活动自如，未见明显异常。双下肢未见水肿。

辅助检查

胸部CT：左肺上叶肿物，考虑肺癌，伴周围炎症，右肺尖小结节，纵膈及肺门多发淋巴结。彩超提示左侧锁骨上多发淋巴结转移可能。

初步诊断

1.左上叶肺癌？2.左侧锁骨上淋巴结转移？

诊断依据

患者主因“间断咳嗽咳痰一个月”入院。查体：左侧锁骨上可触及多发肿大淋巴结，质地较硬，活动度较差，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性啰音，双肺叩诊清音，双肺呼吸活动度尚可。胸部CT：左肺上叶肿物，考虑肺癌，伴周围炎症，右肺尖小结节，纵膈及肺门多发淋巴结。彩超提示左侧锁骨上多发淋巴结转移可能。

鉴别诊断

1.肺癌：患者主因“间断咳嗽咳痰一个月”入院。查体：左侧锁骨上可触及多发肿大淋巴结，质地较硬，活动度较差，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性啰音，双肺叩诊清音，双肺呼吸活动度尚可。胸部CT：左肺上叶肿物，考虑肺癌，伴周围炎症，右肺尖小结节，纵膈及肺门多发淋巴结。综合考虑肺癌伴锁骨上淋巴结转移可能性大。  

2.炎性假瘤：一般患者病史较长，可有发热，肺炎病史，近期多无明显症状，患者胸部CT显示左肺上叶肿物，考虑肺癌，伴周围炎症，右肺尖小结节，纵膈及肺门多发淋巴结。根据患者病史及胸部CT表现，临床诊断考虑此病可能性不大。

诊治经过

患者入院后完善心肺功能等相关检查，未见明显手术禁忌，行左锁骨上淋巴结活检处理，病理回报为淋巴结转移性低分化腺癌，结合免疫组化考虑肺来源，临床分期为ⅢB期，依据诊疗规范，予以培美曲塞800mg+卡铂500mg化疗，结合帕博利珠单抗100mg免疫治疗三周期后复查彩超提示肿大淋巴结明显变小，部分消失，复查胸部CT显示左上肺结节变小，于2020年8月31日在全麻下行开胸左肺上叶切除术+纵膈淋巴结清扫术+左颈部淋巴结清扫术，手术过程顺利，术后予以抗炎、雾化祛痰、镇痛及提高免疫力等对症治疗，术后病理诊断：左上肺浸润性腺癌，呈腺泡状，100%，累及脏层胸膜，区域淋巴结见癌转移，分组如下：5.6区0/1，7区0/2，9区0/1，10区0/2,11区1/1,12区0/1，13区0/1，左颈清0/12，支气管残端：（-）。病情恢复顺利出院，嘱患者出院后一个月再次住院继续行化疗及免疫治疗。

诊断结果

左上肺腺癌ⅢB期

目前来讲，对于局部晚期的肺癌患者，手术+化疗的模式相对效果不理想，而对于ⅢB期的患者，甚至连手术都做不了，为了使这部分病人获得更大的临床受益，我们采取了术前新辅助（化疗+免疫）+手术+术后化疗及免疫治疗。该病人术前临床分期为ⅢB，通过术前化疗及免疫治疗三个周期后，降期至ⅢA或ⅡB，进行了左肺上叶切除术+纵膈淋巴结清扫术+左颈部淋巴结清扫术，根据术后病理报告，临床分期为ⅡB，拟术后继续予以培美曲塞+卡铂+帕博利珠单抗联合治疗，后期间断复查肿瘤标志物及胸部CT明确术后病情变化。 临床上初步诊断为ⅢB期病人不在少数，如果只是通过单纯的化疗或靶向治疗难以获得可观的临床效果，而采取术前新辅助治疗+手术+术后化疗及免疫治疗的方式可以使患者获得更大的临床受益，值得临床推广，但是治疗费用相对偏高，需要结合患者自身经济状况。