肠不全梗阻伴不稳定性心绞痛、胆石症、胆囊炎治疗1例

主诉

男性,68岁,农民
腹胀、腹痛，停止排便1天。

现病史

患者诉缘于1天前无明确诱因感腹部疼痛，阵发性加重，以脐周为重，伴腹胀、排便停止，偶有排气，恶心未呕吐，并出现活动后胸闷、胸痛、心慌、气短，休息后缓解，无发冷、发热，无咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后于予开塞露100ml肛注少量排便，7小时前腹痛加重，为求诊治而来我院，门诊以“肠不全梗阻”收入院。

既往史

既往“冠心病、不稳定性心绞痛病史5年，胆石症、胆囊炎病史4年”，长期口服药物治疗，无手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.5℃，P: 48次/分，R: 20次/分，BP: 130/82mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 48次/分，律不齐，心前区第一心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹略膨隆，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以脐周为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。

辅助检查

立位腹平片示：膈下未见游离气体，小肠内可见少量积气及短小气液平面，双肾及输尿管走行区未见明确阳性结石影。提示小肠内可见少量积气及短小气液平面，结合临床。CT示：胆囊结石，胆囊炎，右侧放射冠区腔隙灶，脑萎缩，左肾囊肿，小肠腔内小气液平面。血常规示：白细胞5.73*10^9/L，中性粒细胞比率70.20%，淋巴细胞比率21.70%，中性粒细胞数4.03*10^9/L，淋巴细胞数1.24*10^9/L。心电图示：窦性心动过缓，室早，TⅡ、Ⅲ、avF、V1-V6低平倒置，时有室早，考虑冠心病、不稳定性心绞痛。

初步诊断

1.肠不全梗阻 2.冠心病、不稳定性心绞痛、窦性心动过缓、室早3.胆石症、胆囊炎4.右侧放射冠区腔隙灶，脑萎缩5、左肾囊肿

诊断依据

1.老年男性，慢性病程，急性发作； 

2. 患者1天前感腹部疼痛，阵发性加重，以脐周为重，伴腹胀、排便停止，偶有排气，恶心未呕吐，活动后胸闷、胸痛、心慌、气短，休息后缓解，发病后于予开塞露100ml肛注少量排便，7小时前腹痛加重； 

3.查体：心律 48次/分，律不齐，心前区第一心音低钝，脉搏短拙，腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以脐周为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音； 

4.立位腹平片示小肠内可见少量积气及短小气液平面； 

5. CT示：胆囊结石，胆囊炎，右侧放射冠区腔隙灶，脑萎缩，左肾囊肿，小肠腔内小气液平面。 6.心电图示：窦性心动过缓，室早，TⅡ、Ⅲ、avF、V1-V6低平倒置，时有室早，考虑冠心病、不稳定性心绞痛。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者1天前感腹部疼痛，阵发性加重，以脐周为重，伴腹胀、排便停止，偶有排气，恶心未呕吐，活动后胸闷、胸痛、心慌、气短，休息后缓解，7小时前腹痛加重。查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以脐周为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音，可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者1天前感腹部疼痛，阵发性加重，以脐周为重，伴腹胀、排便停止，偶有排气，恶心未呕吐，活动后胸闷、胸痛、心慌、气短，休息后缓解，7小时前腹痛加重。查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以脐周为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音，立位腹平片未见膈下游离气体，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予温肥皂水800毫升灌肠，维持水电解质及酸碱平衡，达肝素钠5000单位，皮下注射，日二次，5%葡萄糖注射液60毫升，硝酸异山梨酯10毫克，10毫升/小时静点，扩张冠脉血管，预防心肌梗塞等治疗。病情逐渐缓解，患者及家属拒绝冠脉造影、肠镜等检查，1周后出院，予口服单硝酸异山梨酯等药物治疗。

诊断结果

1.肠不全梗阻 2.冠心病、不稳定性心绞痛、窦性心动过缓、室早3.胆石症、胆囊炎4.右侧放射冠区腔隙灶，脑萎缩5、左肾囊肿

1.本例患者1天前感腹部疼痛，阵发性加重，以脐周为重，伴腹胀、排便停止，偶有排气，恶心未呕吐，活动后胸闷、胸痛、心慌、气短，休息后缓解，7小时前腹痛加重。查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以脐周为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。立位腹平片提示小肠内可见少量积气及短小气液平面，CT示：胆囊结石，胆囊炎，右侧放射冠区腔隙灶，脑萎缩，左肾囊肿，小肠腔内小气液平面。心电图示考虑冠心病、不稳定性心绞痛、窦性心动过缓、室早，诊断明确。 

2.肠不全梗阻，老年人最常见原因为肠道肿瘤，部分患者可以出现腹泻、便秘、粘液脓血便等病史，部分患者可能平素无任何症状，仅以肠梗阻发病。其次原因包括老年性便秘、肠粘连等等。治疗主要包括禁食水、灌肠、补液，病情平稳后积极寻找病因。 

3.冠心病、不稳定性心绞痛、窦性心动过缓、室早，治疗主要是扩张冠状动脉、预防心肌梗塞。硝酸异山梨酯，为血管扩张药，适用于心绞痛、充血性心力衰竭的治疗，禁用于贫血、外伤、以及出血性疾患。达肝素钠为抗凝血药物，用于不稳定性冠脉疾病、深静脉血栓形成、肾功能衰竭等治疗，禁用于出血性疾患及血小板低下、凝血功能延长患者。 

4.通过本例总结经验如下：老年人肠梗阻，由于多合并肠系膜动脉粥样硬化，容易出现绞窄性肠梗阻，并且老年人心脏功能差，出现腹胀可能导致严重并发症，需要积极治疗。多为补液、灌肠、持续胃肠减压等等。同时可以并用中药，促进肠道蠕动，解除梗阻。患者长期冠心病、不稳定性心绞痛，予扩张冠状动脉、预防栓子形成等治疗，窦性心动过缓、室早，可以临床观察，如无脑缺血症状，可以不予特殊治疗。胆石症、胆囊炎，根本治疗办法为手术切除胆囊，如果无腹痛、黄疸、寒颤、高热等症状，可以暂时不予处理，待病情稳定，微创手术治疗。