【基本信息】男、49岁、工人
【发病原因】病因不明
【临床诊断】脑梗死
【治疗方案】局麻下行经皮选择性动脉置管术、经皮选择性动脉(主动脉弓)造影术治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】局麻下行经皮选择性动脉置管术、经皮选择性动脉(主动脉弓)造影术
男性,49岁,工人
左侧肢体活动不灵,言语不清2年,加重伴饮水呛咳1天。
该患者缘于2年前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵,可独自缓慢步行,伴言语不清,就诊于当地医院行相关检查明确诊断为脑梗死,经住院治疗未遗留相关后遗症,院外规律服药巩固治疗。10天前无明显诱因再次出现言语不清,伴饮水呛咳,就诊于当地医院行相关检查再次确诊为脑梗死,经住院治疗病情未见明显缓解。1天前言语不清,饮水呛咳较前加重,伴左下肢活动不灵,强笑,无晕厥抽搐,今日就诊于我院,以脑梗死收入院。
既往健康。否认高血压、糖尿病、消化道溃疡、出血性疾病等病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。
出生吉林省长春市,经常吸烟,不饮酒。20岁结婚,离婚。子女情况健康,父母、兄弟姐妹健在。
T: 36.1℃,P: 72次/分,R: 20次/分,BP: 139/86mmHg。
。一般情况: 发育正常,营养良好,自主**,步态异常。无面容,表情自如,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言蹇涩,语声无力。 专科情况:意识清楚,不完全运动性失语。嗅觉无缺失,粗测视力正常,双侧瞳孔等圆等大,直、间接对光反射存在,调节反射存在。声音嘶哑,饮水偶有呛咳,咽反射存在,吞咽正常。四肢肌张力正常,无静止震颤。指鼻试验左侧欠稳准,右侧稳准。快速轮替试验左侧欠灵活,右侧灵活。跟膝胫试验左侧欠稳准,右侧稳准。闭目难立征阳性。深、浅感觉正常。
自带头部MRI提示:桥脑急性期脑梗死,脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶,部分形成软化灶伴胶质细胞增生。 入科头部CT提示:脑干区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死。 入科心电图提示:窦性心律,大致正常心电图。
脑梗死
1.左侧肢体活动不灵、言语不清2年,加重伴饮水呛咳1天。
2.查体:意识清楚,不完全运动性失语。饮水偶有呛咳。伸舌右偏。指鼻试验左侧欠稳准。快速轮替试验左侧欠灵活。跟膝胫试验左侧欠稳准。闭目难立征阳性。
3.自带头部MRI提示:桥脑急性期脑梗死,脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶,部分形成软化灶伴胶质细胞增生。入科头部CT提示:脑干区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死。
1.脑出血:该患者头颅CT未见出血灶。故可排除本病。
2.颅内占位病变:该患者从CT特点分析,可除外该可能。
3.脑栓塞:起病急骤,局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰,其中大脑中动脉栓塞最常见。
患者入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,遵医嘱给予一级护理,禁食水,术前备皮,入院后第4天在局麻下行经皮选择性动脉置管术、经皮选择性动脉(主动脉弓)造影术治疗,术中给予肝素注射液3000单位抗凝治疗,手术顺利,安返病房。患者一般状态良好,血压、呼吸平稳,术后口服阿司匹林肠溶片1片,每日一次;口服瑞舒伐他汀钙片1片,每日一次;口服中药汤剂150ml,每日两次;0.9%氯化钠注射液150ml加入单唾液酸四己糖神经节苷脂钠40mg静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入注射用丹参多酚酸0.13g静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入注射用纤溶酶200iu静点,0.9%氯化钠注射液250ml加入曲克芦丁脑蛋白水解物注射液10 ml静点。经治疗病情好转办理出院,定期门诊复查,病情有变化随诊。
脑梗死
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