一例左侧胫腓骨中下段开放性骨折、右外踝骨折、损伤性蛛血的治疗分享

主诉

男性,62岁,你们
车祸致伤头部以及双下肢伴出血3小时

现病史

患者今晨5点20左右，车祸致伤头部以及双下肢，伤后可见左小腿皮肤损伤伴出血、活动障碍，120将其送至我院急诊，查头颅、胸部及腹部CT：

1.蛛网膜下腔出血；

2.胸腹部未见明显外伤改变。左侧胫腓骨正侧位：

3.左胫、腓骨中下段骨折伴左小腿软组织开放性损伤，急诊在手术室局麻下行“清创缝合+跟骨牵引”术后送至我科进一步抢救治疗。病程中患者无头痛，无意识丧失，无呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.9℃，P: 103次/分，R: 22次/分，BP: 138/96mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志嗜睡，急性面容，被动**，步态不正常(平车推入病房)，检查欠合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝（左    右）。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇不绀，黏膜正常，伸舌居中。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，未触及包块，无压痛，未见脓性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律103次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，左下肢敷料包扎在位，无明显渗出，活动受限，跟骨牵引，右髋部疼痛（+）。 神经系统：双上肢肌力正常，双下肢肌力检查欠配合，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：SPO2 97%；神志嗜睡，GCS 14分，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，腹软，左下肢敷料包扎在位，无明显渗出，活动受限，跟骨牵引，双上肢肌力正常，双下肢肌力检查欠配合，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查

头颅、胸部及腹部CT：1.蛛网膜下腔出血；2.胸腹部未见明显外伤改变。 左侧胫腓骨正侧位：左胫、腓骨中下段骨折伴左小腿软组织开放性损伤

初步诊断

左胫腓骨中下段开放性骨折 损伤性蛛网膜下腔出血

诊断依据

患者为老年男性，有明确的外伤史，主诉：车祸致伤头部以及双下肢伴出血3小时，专科检查：SPO2 97%；神志嗜睡，GCS 14分，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，腹软，左下肢敷料包扎在位，无明显渗出，活动受限，跟骨牵引，双上肢肌力正常，双下肢肌力检查欠配合，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。结合辅助检查：头颅、胸部及腹部CT：1.蛛网膜下腔出血；2.胸腹部未见明显外伤改变。左侧胫腓骨正侧位：左胫、腓骨中下段骨折伴左小腿软组织开放性损伤。故左胫腓骨中下段开放性骨折 损伤性蛛网膜下腔出血诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。 

3.硬膜下血肿，有明确的头部外伤史，后明确的头疼，恶心，呕吐症状，结合头颅CT可以明确诊断，目前可以排除。

诊治经过

患者入院后急诊进行左下肢胫腓骨开放性骨折清创缝合手术治疗，术后给予左侧跟骨牵引治疗，由于患者有损伤性蛛网膜下腔出血，故住ICU综合治疗，给予甘露醇250ml，静滴bid消肿脱水治疗，头孢他啶针2.0静滴bid抗感染治疗，卡络磺钠针100ml静滴qd止血治疗，病情稳定后 ，检查下肢的三维CT，发现有右侧外踝骨折，左侧胫腓骨中下段骨折有明显的移位，有手术指征，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），术前检查无异常，于入院后第8天，伤口未见明显的红肿的情况下全麻先进行左侧胫骨中下段骨折闭合复位以及右侧外踝骨折切开复位内固定治疗，手术顺利，术后继续予甘露醇250ml，静滴bid消肿脱水治疗，头孢他啶针2.0静滴bid抗感染治疗，骨瓜提取物100mg，qd促进骨折愈合治疗。术后复查x线片示：左侧胫骨中下段骨折以及右侧外踝骨折内固定术后，骨折端位置可，2周后切口未见明显红肿感染，予拆线出院。

诊断结果

左胫腓骨中下段开放性骨折； 右侧外踝骨折； 损伤性蛛网膜下腔出血

胫腓骨骨折是下肢常见的骨折，由于下肢的软组织覆盖少，部分较大的暴力后可能会导致下肢的开放性骨折，也就是外伤导致骨折的同时，使得骨折周围的软组织破损，使得骨折和外界相通。开放性骨折一般急诊手术或者先进行清创缝合后择期进行手术内固定治疗。本例患者除了有双下肢骨折的同时还有损伤性蛛网膜下腔出血的情况，故不适合急诊进行手术内固定治疗，故首选进行左下肢开放性骨折的清创缝合术后，同时需要进行左侧跟骨牵引，限制骨折端的进一步活动，减少周围血管神经损伤的可能，一般需要进行抗感染治疗一周左右的时间，等下肢肿胀完全消肿，伤口未见明显的感染后再进行手术内固定治疗，另外有复合外伤的患者，在术前需要仔细的查体和询问病史，以免漏诊，本例患者入院时候由于头部疼痛，导致患者主诉不详细，入院时为主诉右侧踝关节的疼痛，住院后经过仔细的检查发现右侧踝关节肿胀，检查双下肢的单位CT后明确了右侧踝关节的骨折，并有一定的移位，有手术指征。如果不进行仔细体格检查，可能会出现右侧踝关节骨折的漏诊，从而产生医疗**。对于下肢的开放性骨折，由于伤口在切口的周围，尽量能进行闭合内固定的话，就不要进行切开，以免切口加上伤口会出现皮肤的血液**影响，出现下肢的皮肤坏死的可能。术后需要进行抗感染治疗至少一周的时间。结合患者的颅内出血的情况决定是否进行抗凝治疗，如果不能进行药物抗凝治疗，可以进行下肢的物理预防下肢的血栓。