口服双抗药物会厌囊肿术后出血一例的麻醉处理

主诉

男性,58岁,退休干部
会厌囊肿术后2周出血1天

现病史

患者于2周前在全麻下行支撑喉镜会厌囊肿切除术，术后给予抗炎、止血、护胃支持治疗，于1周前出院。患者昨日咳嗽后有血性分泌物，今日增多，***就诊，以 术后咽部出血 收入院。 发病来，患者食欲、精神、体力、睡眠可， 大小便正常。

既往史

2018年、2019年两次安置心脏支架，有脑梗病史、高血压病史（口服硝苯地平缓释片，马来酸依那普利片、阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶胶囊、硫酸氢氯吡格雷片），有胃出血病史，有痛风病史，无药物及食物过敏史。

查体

T: 36℃，P: 80次/分，R: 15次/分，BP: 107/70mmHg。

神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。胸廓无畸形，双肺清，无啰音；心律79次/分，心律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：咽部见血性分泌物，会厌稍肿胀，会厌舌面创面有少许渗血。

辅助检查

术中急查动脉血气分析示血红蛋白血红蛋白 60 g/L，红细胞压积 20 %。2020-08-28 15:56 血常规：红细胞 1.03×10^12/L、血红蛋白 26 g/L、红细胞压积 9.2 %、平均血红蛋白量 25 pg、平均血红蛋白浓度 286 g/L、中性细胞比率 78.60 %、淋巴细胞数 0.52×10^9/L、淋巴细胞比率 14.50 %、嗜酸性粒细胞 0.01×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.30 %、血小板压积 0.05 %、平均血小板体积 8.30 fl、大血小板数目 9.00×10^9/L。 复查血常规：红细胞 2.87×10^12/L、血红蛋白 81 g/L、红细胞压积 23.9 %、中性细胞数 8.30×10^9/L、中性细胞比率 87.80 %、淋巴细胞数 0.84×10^9/L、淋巴细胞比率 8.90 %、嗜酸性粒细胞 0.00×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.00 %。患者贫血今输血治疗后明显改善。2020-08-29 09:25 凝血四项：凝血酶原时间 12.30 s、国际标准化比值 1.03、活化部分凝血活酶时间 25.70 s、凝血酶时间 13.90 s、纤维蛋白原 2.99 g/L  正常。2020-08-29 08:43 肾功能：尿素 12.87 mmol/L，肝功能：总胆红素 21.5 umol/L、谷草转氨酶 10 U/L、总蛋白 60.7 g/L、白蛋白 39.4 g/L，电解质：钾 4.48 mmol/L。

初步诊断

1.术后咽部出血  2.高血压病3级（极高危）  3.冠状动脉支架植入后状态  4.痛风  5.脑梗死个人史

诊断依据

1.病人主诉：会厌囊肿术后2周出血1天。1.仰卧位，全麻起效后，常规术区消毒，包头，铺巾。  

2.盐酸赛洛唑啉棉片行双侧鼻腔收缩十分钟，1%利多卡因（混少许肾上腺素）做左侧鼻腔外侧壁粘膜浸润麻醉。

3.导入0度镜，检查： 灰白色半透明表面光滑新生物自上颌窦口坠入中鼻道及总鼻道。

4.切除左侧钩突，开放上颌窦，完整切除息肉样物，动力系统切除上颌窦内息肉样物。            

5.填塞双侧鼻腔止血。            

6.术毕，手术顺利，出血少，全麻苏醒后用推车送入病房。标本送病检。 

7.既往史：2018年、2019年两次安置心脏支架，有脑梗病史、高血压病史（口服硝苯地平缓释片，马来酸依那普利片、阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶胶囊、硫酸氢氯吡格雷片），有胃出血病史，有痛风病史，无药物及食物过敏史。 

8.体格检查：咽部见血性分泌物，会厌稍肿胀，会厌舌面创面有少许渗血。 

9.急查动脉血气分析示血红蛋白血红蛋白 60 g/L，红细胞压积 20 %。2020-08-28 15:56 血常规：红细胞 1.03×10^12/L、血红蛋白 26 g/L、红细胞压积 9.2 %、平均血红蛋白量 25 pg、平均血红蛋白浓度 286 g/L、中性细胞比率 78.60 %、淋巴细胞数 0.52×10^9/L、淋巴细胞比率 14.50 %、嗜酸性粒细胞 0.01×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.30 %、血小板压积 0.05 %、平均血小板体积 8.30 fl、大血小板数目 9.00×10^9/L。

鉴别诊断

1.会厌炎  患者咽痛、吞咽痛，可伴发热、咳嗽、呼吸困难，检查见会厌充血、肿胀，抗炎治疗有效。 

2.咽肿瘤  患者咽部异物感，检查见咽新生物，病理检查可确诊。

诊治经过

诊疗计划：

1.抗炎、止血治疗；

2.完善辅助检查，确定是否合并其他疾病：血常规、肝肾功能、凝血常规、心电图等； 

3.必要时全麻下手术止血。 完善鼻药相关检查后备血急诊入室，静脉快速顺序诱导，长托宁0.2mg，依托咪酯乳剂20mg，顺苯14mg。助手压迫环状软骨处，可视喉镜下插入ID7mm加强型气管导管，立即套囊充气，听诊双肺呼吸音清晰对称后接麻醉机行控制呼吸，术中小剂量吸入七氟烷，静脉泵注**丙泊酚及小剂量右美托咪定维持麻醉，术中平顺，快速输悬浮少白细胞红细胞3.5u。术毕停药待患者完全苏醒后吸尽气管及咽腔口腔内分泌物后拔管，停止吸氧10min饱和度95%以上送入ICU继续观察治疗。 手术简要经过：1.仰卧位，全麻成功后，常规消毒、包头、铺巾。导入喉镜，检查见咽部较多血性分泌物，有凝血块，会厌舌面左侧创面有活动性出血。棉球压迫止血后电凝术创止血。术中出血量约100ml。术中急查动脉血气分析示血红蛋白血红蛋白 60 g/L，红细胞压积 20 %。急查血常规：红细胞 1.03×10^12/L、血红蛋白 26 g/L、红细胞压积 9.2 %、平均血红蛋白量 25 pg、平均血红蛋白浓度 286 g/L、中性细胞比率 78.60 %、淋巴细胞数 0.52×10^9/L、淋巴细胞比率 14.50 %、嗜酸性粒细胞 0.01×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.30 %、血小板压积 0.05 %、平均血小板体积 8.30 fl、大血小板数目 9.00×10^9/L。示患者急性失血，重度贫血，术中紧急输入浓缩红细胞 3.5U，经过顺利，患者无明显输血不良反应。ICU给予吸氧、补液、抗炎止血护胃降压降脂等治疗。继续输入冰冻血浆300ml。观察有无咽部出血、输血不良反应。术后一周痊愈出院。

诊断结果

1.术后咽部出血  2.高血压病3级（极高危）  3.冠状动脉支架植入后状态  4.痛风  5.脑梗死个人史

1.这是一PCI术后会厌囊肿术后出血的麻醉病例。 

2.会厌囊肿是喉囊肿的一种，目前临床上对有症状的会厌囊肿主要实施手术治疗，术后2周左右创面伪膜脱落。常用的手术方式有二氧化碳激光、低温等离子刀以及传统的手术方式，目前上低温等离子刀切除会厌囊肿比较有优势。术后咽痛程度较其他手术方式轻，恢复快。术后伪膜脱落的时间和术后饮食也有关，术后避免进食坚硬食物及辛辣**食物，适宜进食半流软食，以免进食硬物刮伤创面，造成伪膜强行剥离出现出血。 

3.本例患者基础疾病较多，罹患高血压、冠心病、脑梗、痛风、胃出血等病史，2018年、2019年两次安置心脏支架（右冠近中段置入4.0*35mm¡4.0*20mm支架两枚），长期服用双抗（氯吡格雷，拜阿司匹林肠溶片）及口服硝苯地平缓释片，马来酸依那普利片、阿托伐他汀钙等药物，行会厌囊肿切除术前停止口服抗血小板制剂1周，出院后继续服用上述药物，血压控制不佳，加上术后饮食未遵医嘱，导致术后出血，患者精神紧张，情绪低落，给予心理疏导后拟在全麻下行手术，按照饱胃处理，因会咽部手术，清醒插管有困难，准备吸引器，实施快速诱导，助手按压环状软骨封闭食道入口，快速插管后套囊充气，接麻醉机行控制呼吸，术毕患者完全清醒肌力恢复后才拔除气管导管，停止吸氧10min，SPO295%以上送回ICU继续观察治疗。 

4.对于本例麻醉的体会是：急性大出血患者常常情绪紧张，急查血常规术前准备同时应该进行心理疏导安抚情绪，按照饱胃处理，清醒插管困难时实施气管插管时由助手给予按压环状软骨封闭食道口避免肌松剂生效后返流误吸，拔管时机必须待患者清醒，可自行吞咽咳嗽后拔管，严禁深麻醉下拔管。另外口服双抗药物患者的麻醉严格按照指南进行，必要时动态监测凝血功能血常规。