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孕妇发生剧吐还伴有酮症及电解质的紊乱,中医治疗可以这样做

张素菊主治医师

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摘要

【基本信息】女、39岁、农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.妊娠剧吐伴酮症及电解质失衡 2.妊娠合并中度贫血3.高龄经产妇4.剖宫产史的妊娠5.球拍状胎盘6.孕4产2孕17周

【治疗方案】予中药:生姜、陈皮、姜半夏、硝仁、姜竹茹各10g粉剂混合后调成膏进行内关穴、足三里穴、中脘穴等贴敷等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】妊娠剧吐伴有酮症及电解质紊乱

【病案介绍】

主诉

孕3月余,呕吐2月余,加重20天。

现病史

平素月经规则,末次月经为2020年02月24日,停经1月余测尿HCG阳性,孕后有明显恶心、厌食、软困等早孕反应,偶有腹痛及腰胀。孕前孕后均未服用过叶酸。恶心等症状一直未消失,最近2月余开始出现呕吐,进食减少,近20天来呕吐变频繁及加重,进食后即发生呕吐,吐出物均为胃内容物,无咖啡样物及胆汁样物,伴有软困无力及头晕,无上腹部疼痛、无腹泻、无发热及**流血,曾在外院住院治疗,症状均未见明显好转,今日到我院就诊并要求住院治疗。拟“妊娠剧吐”收入院,入院时一般情况:神清,精神欠佳,有呕吐,乏力,偶有下腹胀痛及腰酸,睡眠不良,二便正常。

既往史

既往有胃病史,否认有“高血压”、“糖尿病”及“冠心病”等慢性及重大疾病病史。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史,否认有重大外伤、中毒及输血史。否认有药物及食物过敏史。 夫妻感染和睦,居住环境尚好,无不良生活嗜好。 14岁月经初潮,经期4天,周期30天左右。LMP2020-2-24,月经量及色均正常,无痛经。离异再婚,孕3产2,前两孩与前夫所生,分别生于2002年(顺产)及2008年(剖宫产),人流1次。二孩子及家人体健。

查体

T: 36.8℃,P: 74次/分,R: 20次/分,BP: 112/60mmHg。

一般情况:神清,精神欠佳,倦怠面容,自动**,问题切题,查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结、头部及其器官、颈部甲状腺等均未查及异常。 胸廓外形正常,双侧**对称,**无凹陷、未触及包块,无压痛。心肺四诊未及异常。 周围血管:无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。 腹部:腹隆起增大如孕月,下腹可见一横向陈旧性手术疤痕长约12cm,全腹无压痛,腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。腹部可及宫缩,肝脾触诊未触及。肝颈静脉回流征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音。 外生殖器、肛门、会阴:女性外生殖器,会阴未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形,关节活动自如, 关节无红肿,下肢无静脉曲张,无杵状指、趾,双下肢轻度水肿。四肢肌力及肌张力正常 神经系统:生理反射存,病理反射未引出。 

专科情况:子宫增大,质软,无压痛,宫高脐上一指,腹围88cm,胎心音150次/分,外阴发育正常,无异常分泌物,无异味,已产型,未行内检。

辅助检查

2020年06月11日我院门诊胎儿B超检查:宫内妊娠,胎儿存活,单胎,胎儿大小相当于孕15周,脐带插入口位于胎盘边缘。胎儿双顶径2.8cm,股骨1.9cm,羊水最大暗区3.5cm,厚度1.4cm。

【诊治过程】

初步诊断

1.妊娠剧吐 2.球拍状胎盘 3.高龄经产妇 4.剖宫产史的妊娠 5.孕4产2孕15周

诊断依据

1.孕妇39岁,年龄≥35岁,为高龄孕妇。末次月经2月24日。曾顺产及剖宫产娩两孩,人流1次。因孕3月余,呕吐2月余,加重20天入院,入院前进食即吐。 

2.查体:子宫增大与孕月相符,宫高耻骨联合上二横指,腹围88cm,胎心音150次/分。 

3.06月11日我院门诊胎儿B超检查:胎儿存活,单胎,胎儿大小相当于孕15周,脐带插入口位于胎盘边缘。

鉴别诊断

妊娠剧吐主要与葡萄胎、以及其他可能引起呕吐的疾病如肝炎、急性胃肠炎等相鉴别。 

1.葡萄胎:通过B超检查可见雪花状回声,未见正常胎儿进行鉴别。 

2.急性阑尾炎:可以有恶心或伴有呕吐,但多见伴持续性腹痛,且多从上腹部开始,经脐周转至右下腹,麦氏点压痛、反跳痛明显,通过体格检查及病史可鉴别; 

3.急性胰腺炎:可有进食后短时间内出现上腹部痛,恶心、呕吐、发热和血胰酶升高,查体及实验室检查、B超检查可鉴别。 

4.妊娠合并急性胃肠炎:除恶心呕吐外常伴有上腹部或全腹阵发性疼痛,肠道感染伴有腹泻,发热,大便检查可鉴别。

诊治经过

一、完善相关检查检验:血尿常规,肝肾功能、电解质等项目,了解有无酮症及低钾等异常,有无肝功能损害等。 

二、通过检查明确存在酮症及低钾,肝肾功能无明显的异常。因呕吐剧烈,不能进食,入院后先予以禁食,减轻食物对消化道的**,减少呕吐,通过静脉输液补足每天生理需要液量以及营养物质需求、监测尿量变化、记录24小时出入量,减轻患者心理紧张度。 

药物方面: 

1.5%葡萄糖液500ml+维生素C 2g+维生素B6 0.2g+10%氯化钾液1.5g 静滴  Bid(注意监测尿量) 

2.复方氯化钠液500ml  静滴 Qd 

3.0.9%氯化钠液250ml  +碳酸氢钠液5g  静滴 Qd 

4.乳酸钠林格液500ml、转化糖电解质液250ml、20%脂肪乳液250ml分别静滴,Qd。 (注:1-4为长期医嘱用量) 

5.入院第1个24小时内,因未能进食,额外临床医嘱静脉补液量:5%葡萄糖氯化钠液500ml、5%葡萄煻注射液1000ml、乳酸钠林格注射液500ml,第1天入量为4500ml,监测尿量正常。 入院第2天,呕吐症状稍有减轻后,尝试进食少许流质,不限制进食时间,以进食后不发生呕吐为度。输液量维持长期医嘱的2250ml量。至入院后第4天呕吐症状明显缓解,已经能稍正常进食半流质食物,当天液量入毕,停止静脉补液。 

6.入院后当天即开始予中药:生姜、陈皮、姜半夏、硝仁、姜竹茹各10g粉剂混合后调成膏进行内关穴、足三里穴、中脘穴等贴敷,每天一次,也对缓解呕吐程度起到了很好的作用。 住院治疗8天,痊愈出院。

诊断结果

1.妊娠剧吐伴酮症及电解质失衡2.妊娠合并中度贫血3.高龄经产妇4.剖宫产史的妊娠5.球拍状胎盘 6.孕4产2孕17周

【分析总结】

1.妊娠剧吐发生的原因不明。本例患者孕早期即有恶心呕吐等早孕反应,至孕11周左右出现剧烈的呕吐表现,可能和孕妇年龄较大、曾有过剖宫产史、再婚生育,而导致精神紧张、焦虑、忧虑等心理因素的影响有关系。患者有慢性胃病史,呕吐也有可能和维生素缺乏、幽门螺杆菌感染等有关系。因此治疗上除药物外,还要给予孕妇一定的心理疏导,嘱咐家人关心孕妇的感受,避免言语上的刺激,使情绪保持一个较好的状态,有利于减轻呕吐症状。

2.入院时有酮症酸中毒、电解质紊乱、中度贫血等表现,(尿常规酮体3+、血钾3.12mmol/L、血常规HGB98.1g/L),治疗上予以输液静脉补充水分、能量以及维生素,补钾等,纠正酸中毒及电解质平衡。每日补液量不少于3000ml,尿量维持在1000ml以上,预防酮症酸中毒等症状加重而导致胚胎发育受损。补钾期间注意尿量的变化。 

3.治疗期间需要注意是否有维生素B1缺乏以及维生素K缺乏的并发症,必要时用药物补充相关的营养素。 

4.结合中医穴位贴敷、艾灸等治疗,对妊娠剧吐的缓解也起到了很好的作用。 

5.球拍状胎盘属于脐带附着位置异常的情况,一般不影响母体和胎儿,目前B超检查未提示有血管前置的情况存在,做好后继的孕期B超检查评估胎盘功能,嘱孕妇注意有无**出血情况,避免过度使用腹压及做剧烈运动等。


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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】