【基本信息】女、65岁、退休人员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】子宫内膜息肉; 高血压病Ⅰ级
【治疗方案】全麻下行宫腔镜电切术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉的护理
出现下腹部不适2天。
该患者老年女性,绝经12年。昨天因下腹部不适,就诊于我院妇科门诊,经彩超检查提示:内膜厚约0.4cm,宫腔线分离,宽0.45cm。可见0.7cm×0.4cm偏强回声团,未见明显血流信号。为求进一步治疗,今日来我院门诊要求住院,门诊遂以子宫内膜病变收入院。现偶有下腹部不适,无发热,饮食欠佳,睡眠欠佳,大便正常。
高血压病10年,最高血压150 / 85mmHg,现口服硝苯地平1片,每日3次,血压控制平稳。心脏不适1个月余,口服丹参滴丸10粒,每日2-3次口服,参芍片4片,每日2次口服。发现躯体化症状10余年,口服盐酸丁螺环酮2片,每日2次口服,盐酸舍曲林片1片,每日1次口服。否认糖尿病病史。无药物及食物过敏史;否认肝炎等传染病史。有计划免疫接种史。
出生吉林省榆树市,不吸烟,不饮酒。22岁结婚,初潮18岁,每次行经5天,末次月经日期53岁,月经周期30天,无痛经,经量一般,经期规则。配偶已故,父母已故,子女情况体健。
T: 36.3℃,P: 78次/分,R: 20次/分,BP: 145/90mmHg。
一般情况: 发育正常,营养良好,自主**,步态正常,无病容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 专科情况:妇科检查:外阴已婚型,**分布稀疏,**通畅,粘膜萎缩,分泌物量少,色白,稀薄、无异味。宫颈光滑,萎缩,子宫前位,萎缩,活动度尚可,压痛(-),双侧附件未触及明显异常。
妇科超声:(经**)子宫前位,大小约3.7cm×3.0cm×2.8cm。轮廓:欠规则。肌壁回声:欠均匀。内膜厚约:0.4cm,宫腔线分离,宽0.45cm。可见0.7cm×0.4cm偏强回声团,未见明显血流信号。宫颈前后径:2.4cm,内回声欠均匀,右侧卵巢显示不清,左侧卵巢大小约1.8cm×0.9cm,左侧附件区可见大小约2.1cm×2.0cm囊性回声。超声提示:宫腔内改变,建议进一步检查或复查,左侧附件区囊性回声,请结合临床。
子宫内膜息肉 高血压病Ⅰ级
1.妇科检查:外阴已婚型,**分布稀疏,**通畅,粘膜萎缩,分泌物量少,色白,稀薄、无异味。宫颈光滑,萎缩,子宫前位,萎缩,活动度尚可,压痛(-),双侧附件未触及明显异常。
2.妇科超声:(经**)子宫前位,大小约3.7cm×3.0cm×2.8cm。轮廓:欠规则。肌壁回声:欠均匀。内膜厚约:0.4cm,宫腔线分离,宽0.45cm。可见0.7cm×0.4cm偏强回声团,未见明显血流信号。宫颈前后径:2.4cm,内回声欠均匀,右侧卵巢显示不清,左侧卵巢大小约1.8cm×0.9cm,左侧附件区可见大小约2.1cm×2.0cm囊性回声。超声提示:宫腔内改变。建议进一步检查或复查,左侧附件区囊性回声,请结合临床。
3.高血压病10年,最高血压150 / 85mmHg。
1.子宫内膜息肉,有月经多或不规则**流血,可有白带增多,行超声检查,宫腔镜检查及诊断性刮宫以明确诊断。现结合患者检查,此病可能性大。
2.子宫粘膜下肌瘤,根据患者病史及超声报告,暂可排除子宫粘膜下肌瘤的诊断。
3.子宫内膜恶性肿瘤与宫腔内异常增厚的内膜,需刮宫后待病理检查明确诊断,根据患者病史及检查,有此病可能性,待术后病理。
入院后患者完善相关检查,给予5%葡萄糖250ml加入喜炎平注射液250mg静点;口服硝苯地平1片,每日3次;口服丹参滴丸10粒,每日2-3次口服;参芍片4片,每日2次口服;口服盐酸丁螺环酮2片,每日2次口服;盐酸舍曲林片1片,每日1次口服。排除手术禁忌症,给予一级护理,术前备皮,术晨禁食水,于入院两天后在静脉全麻下行宫腔镜电切术,手术顺利,切除组织送病理,术后病理回报为内膜组织呈息肉样改变。术后给予0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢米诺钠2.0g静点,替硝唑氯化钠注射液100ml静点,以预防感染。经治疗病情好转后出院,出院后注意休息,加强营养,禁盆浴及性生活1个月。定期复查妇科彩超,病情有变化随诊。
子宫内膜息肉; 高血压病Ⅰ级
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