一例脊髓型颈椎病的手术治疗分享

主诉

男性,74岁,退休
双下肢乏力10余天

现病史

患者10余天前无明显诱因下出现双下肢乏力，不能正常行走，行走不稳，需搀扶，双手又麻木感，稍感头昏，诉有记忆力下降，近事记忆下降，双下肢无明显麻木感，无口齿不清，无饮水呛咳，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无四肢抽搐，无大小便失禁，今来我院就诊查头颅未见明显的梗塞，检查颈椎CT示：C3-7椎间盘突出伴部分钙化及椎管狭窄。为进一步诊治，门诊拟“颈椎椎间盘突出症，颈椎椎管狭窄”收住入院，患者病程中无畏寒发热，无头痛，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无耳鸣，无听力下降，无晕厥黑朦，发病以来食纳、睡眠一般，大小便正常。

既往史

否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病，癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.0℃，P: 72次/分，R: 18次/分，BP: 113/60mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，正常面容，轮椅推入病房，自主**，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3.0mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律72次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：详见专科查体。 

专科情况：颈椎无明显红肿，压痛，四肢肌力5-级，四肢肌张力正常，触觉、痛觉、温度觉正常，位置觉、振动觉正常，膝反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射正常存在，巴氏征等病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

颈椎CT示：C3-7椎间盘突出伴部分钙化及椎管狭窄。

初步诊断

颈椎病（脊髓型） 颈椎椎管狭窄

诊断依据

患者为老年男性，无明显诱因出现双下肢乏力伴行走困难，主诉：双下肢乏力10余天，专科检查：颈椎无明显红肿，压痛，四肢肌力5-级，四肢肌张力正常，触觉、痛觉、温度觉正常，位置觉、振动觉正常，膝反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射正常存在，巴氏征等病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。结合辅助检查：颈椎CT示：C3-7椎间盘突出伴部分钙化及椎管狭窄。故颈椎病（脊髓型） 颈椎椎管狭窄诊断明确。

鉴别诊断

1.骨骼肌病变：患者一般四肢近端有酸痛，但患者大多数有肌酶增高，多发性肌炎暂时不考虑。 2.神经肌接头疾病（重症肌无力）：患者发病发病早期常浸犯局部骨骼肌，不对称，有波动性，活动后加重休息后减轻以及晨轻暮重特点，暂时不考虑。 

3.周围神经系统疾病（吉兰-巴雷综合征）：患者发病前一般有上呼吸道或胃肠道感染史，四肢瘫多从下肢开始，可有客观或主观的感觉障碍，常有植物神经功能障碍，本例患者不支持。

诊治经过

患者入院后完善相关术前检查，血常规，肝肾功能，凝血功能，心电图等，予卧床休息甘露醇250ml＋地塞米松5mg消肿治疗，术前检查无异常，相关检查无明显手术禁忌症，结合术前颈椎CT示：C3-7椎间盘突出伴部分钙化及椎管狭窄。有手术指征，于入院后第3天在全麻下行颈3-颈7单开门减压+内固定术，术后给予颈托外固定，避免活动颈椎，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，甘露醇250ml＋地塞米松5mg，qd消肿，口服弥可保胶囊营养神经治疗，头孢唑林2.0，bid抗感染治疗，术后复查X片示原“C3-7椎间盘突出症”行椎管减压及内固定后，现复查示：内固定器在位。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。

诊断结果

颈椎病（脊髓型） 颈椎椎管狭窄

多阶段脊髓型颈椎病是临床并不常见的颈椎病，往往症状较重，保守治疗效果不佳，部分患者是需要考虑进行手术治疗，目前常用的手术方法是采用颈椎后路手术，其中比较常用的是颈椎后路的椎板单开门的成形术。本例患者就是一个多阶段的颈椎椎间盘突出症伴钙化和椎管狭窄的现象，目前患者出现了明显的下肢的症状，下肢乏力伴不能行走。结合患者的颈椎的CT，有明确的手术指征。一般使用磨钻于椎板的开门侧和门轴侧制备纵形骨槽，开门侧结合超薄椎板钳咬透全层，门轴侧磨透外侧皮质即可，椎板全层向门轴侧掀起，开门角度大约30度，后使用微型钢板固定保持开门角度。术后需要使用颈托进行外固定3个月的时间。个人认为单开门椎板成形术在进行椎管减压的同时保留了患者颈椎的活动度，术后生存质量明显高于减压融合术。另外单开门术术中不破坏小关节，尽量保留颈椎的肌肉附力点，同时微型钢板重建椎管为椎板提供支撑，最终使得轴性疼痛的发生率明显降低，微型钢板的固定同时也减小了再关门的几率，该术式值得临床广泛推广。