【基本信息】女、35岁、职员。
【发病原因】孩子撞伤右侧乳腺
【临床诊断】(右侧)乳腺导管内癌。
【治疗方案】择期行右侧乳腺肿物切除术
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】择期行右侧乳腺肿物切除术
发现右侧乳腺肿物3月余。
患者约3月前因孩子撞伤右侧乳腺,未予重视,后出现右侧乳腺肿块,无明显发热、无心慌,无明显红肿疼痛不适,纳眠可,二便调,未予重视,肿块无明显增大,2020-08-14于菏泽市立医院行钼靶检查:
1.右侧乳腺:BI-RADS :4B,
2.左侧乳腺:BI-RADS:2级,现为求系统治疗,门诊以“乳腺肿瘤”收住院。入院症见:右侧乳腺肿块,无发热,表面无明显红肿热痛,纳眠可,二便正常。
既往有妊高症病史3年余,剖宫产手术史3年余,否认冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。
T: 36.7℃,P: 76次/分,R: 18次/分,BP: 135/75mmHg。
青年女性,神志清楚,精神尚可,发育正常。营养正常,是自主**,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿、充血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻未见畸形,无异常分泌物。口唇无发绀,扁桃体无肿大及化脓。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未及肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸均等,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
3专科情况:右侧乳腺可触及8*6cm肿块,质韧,界欠清,周边无明显红肿热痛,右侧**可挤出大量灰色粘稠液体,左侧乳腺未触及明显异常,双侧腋窝未触及明显肿大淋巴结。
2020-08-14 钼靶检查:1.右侧乳腺:BI-RADS :4B,2.左侧乳腺:BI-RADS:2级 (菏泽市立医院)。
2020-09-06 乳腺及腋窝淋巴结B超:右乳低回声(BI-RADS3类)右乳导管扩张、导管内异常回声。
乳腺肿瘤(右侧)
患者女,36岁,发现右侧乳腺肿物3月余;查体:右侧乳腺可触及8*6cm肿块,质韧,界欠清,周边无明显红肿热痛,右侧乳房可挤出大量灰色粘稠液体,左侧乳腺未触及明显异常,双侧腋窝未触及明显肿大淋巴结。
2020-08-14 钼靶检查:1.右侧乳腺:BI-RADS :4B,2.左侧乳腺:BI-RADS:2级 (菏泽市立医院)。
2020-09-06 乳腺及腋窝淋巴结B超:右乳低回声(BI-RADS3类)右乳导管扩张、导管内异常回声。
乳腺炎:多发生于哺乳期女性,局部发红、肿胀、疼痛。肿物质硬,有压痛,抗炎治疗有效。
入院后完善相关辅助检查,如心电图、血常规、凝血分析、病毒八项及乳腺彩超等;各项相关检查示无明显手术禁忌。择期行右侧乳腺肿物切除术。手术过程如下:患者取仰卧位,术前彩超定位,标记出乳腺导管扩张部位,术区皮肤常规消毒铺巾,1%利多卡因局部麻醉,用探针定位病变导管,取右乳乳晕弧形切口,长约7cm,切开皮肤,皮下组织后,沿腺体表层分离,患者自述不能耐受疼痛,遂麻醉方式改为全麻,麻醉成功后,继续沿腺体表面分离,肿块约10*8*6cm大小,周边切除至脂肪层,导管内存在广泛病变,可见粉渣样物质,周边血运丰富,与周围组织粘连,将可触及的肿块体及周围部分腺体切除至正常导管处。送快速病理,快速病理结果示:(右侧)乳腺导管内癌,大小3*3*2.5cm。向患者家属交代病情后,患者家属同意行右侧**切除+前哨淋巴结活检术,亚甲蓝注射液4ml注射乳晕下皮下组织,距肿物边缘2公分开始,做横梭型切口,于皮下向四周游离皮瓣,上至锁骨,下至腹直肌前鞘,内至胸骨,外至背阔肌前缘。取第三肋与腋前线交界处钝锐性结合分离至腋窝深部软组织,可见蓝染淋巴管,沿淋巴管分离找到5枚蓝染淋巴结,大者约1.0*0.8cm大小,将蓝染淋巴结切除,送检快速病理示:前哨淋巴结未见癌转移,并向上延伸清扫切除周围淋巴脂肪组织,后于乳腺后方游离,在保护好胸大肌筋膜的前提下完整切除乳腺腺体。充分止血后,冲洗创面赶紧,分别于胸骨旁及腋窝放置20#引流管一根,后逐层缝合,无菌敷料覆盖,送常规病理。缝皮机缝合关闭切口,加压包扎。手术过程顺利,术中出血约50ml,麻醉效果好,术后安返病房。
(右侧)乳腺导管内癌。
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