一例左侧后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的内固定手术治疗

主诉

男性,62岁,农民
外伤致伤左侧膝关节后疼痛3小时

现病史

患者3小时前因车祸致伤左侧膝关节，伤处感疼痛，病程中无昏迷史，无明显头晕，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后即来我院急诊就诊，查左侧膝关节三维CT示：左侧膝关节胫骨后侧平台骨折，涉及髁间隆突；急诊拟“左胫骨后侧平台骨折，左胫骨髁间隆突撕脱性骨折”为诊断收治入院进一步诊治。患者伤来神清精神萎，无恶心呕吐，无胸闷心慌，无腹痛腹胀，未进食，二便未解，近期体重未见明显异常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有喉部息肉手术史，否认其他手术、其他外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 37.0℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 111/63mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律78次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左膝关节肿胀明显，局部压痛明显，无明显反常活动，未触及明显骨擦音和骨擦感，侧方应力试验及抽屉试验因疼痛不合作，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

左侧膝关节三维CT示：左侧膝关节后侧平台骨折，涉及髁间隆突。

初步诊断

左侧胫骨后侧平台骨折 左胫骨髁间隆突撕脱性骨折

诊断依据

患者为老年男性，有明确的左侧膝关节的外伤病史，主诉：外伤致伤左侧膝关节后疼痛3小时，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左膝关节肿胀明显，局部压痛明显，无明显反常活动，未触及明显骨擦音和骨擦感，侧方应力试验及抽屉试验因疼痛不合作，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。结合辅助检查：左侧膝关节三维CT示：左侧膝关节后侧平台骨折，涉及髁间隆突。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后急诊予左下肢皮支具外固定，限制左侧膝关节活动，予甘露醇250ml，qd消肿治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等）；术前检查检验结果正常，相关术前检查无明显手术禁忌，结合左侧膝关节三维CT和左侧膝关节核磁共振，左侧胫骨后侧平台骨折以及左胫骨髁间隆突撕脱性骨折有手术指征，于入院后第四天在全麻下行左侧胫骨后侧平台骨折 及左胫骨髁间隆突撕脱性骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用到术后24小时，甘露醇250ml，qd补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后无明显活动性出血予那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药、现患者康复可，切口已愈合，继续予左下肢支具外固定，复查左膝关节平片示：左侧胫骨后侧平台骨折以及左胫骨髁间隆突撕脱性骨折内固定复位后复查：内固定器在位，位置良好。2周后切口愈合可，无红肿无渗出，拆线后予出院。

诊断结果

左侧胫骨后侧平台骨折； 左胫骨髁间隆突撕脱性骨折

后交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构，其胫骨附着点撕脱性骨折是其损伤的常见类型。后交叉韧带的损伤势必会导致膝关节的稳定性的下降，目前认为，有移位的后交叉韧带的止点的撕脱性骨折还是需要考虑进行切开复位内固定治疗。达到解剖复位，恢复后交叉韧带的张力和膝关节的稳定性。本例患者就是外伤后导致的左侧膝关节后侧交叉韧带胫骨止点的撕脱性骨折，结合术前的三维CT和膝关节的核磁共振，有手术指征，选择膝关节后内侧的入路，切断部分腓肠肌内侧头，于半膜肌与腓肠肌内侧头间隙进入，不需要显露胫神经和血管，而且胫神经和血管位于腓肠肌的深面，术中不易损伤。可以很好的暴露出骨折端，有利于骨折的复位和固定，复位后先使用克氏针临时固定，满意后换两枚中空螺钉进行内固定，最最后需要缝合腓肠肌内侧头，在逐层缝合切口，与传统的膝关节的后侧S型入路比较，后内侧入路具有暴露充分，操作简单，不易损伤胫后血管神经，值得临床的广泛的推广。