扁桃体术后出血的麻醉一例

主诉

男性,14岁,学生
间断咽痛发作8月

现病史

患者于8月前无明显诱因出现咽痛，间断发作，伴吞咽痛，咽痒干咳，偶有发热，无呼吸困难，无吞咽困难，患者每次发作后予以抗炎输液（头孢类）及口服抗炎、清热药物治疗后症状好转；12天前曾因扁桃体发炎在我院儿科住院治疗。今来我院门诊就诊，以 慢性扁桃体炎 收入院。发病来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认手术及输血史；否认家属及邻居新冠肺炎病史；否认过敏史。

查体

T: 36.1℃，P: 65次/分，R: 18次/分，BP: 112/75mmHg。

神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。胸廓无畸形，双肺清，无啰音；心律65次/分，心律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：双侧扁桃体Ⅱ°大，右侧明显，表面可见瘢痕，双侧颌下未及肿大淋巴结。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：2020-08-19我院胸部CT未见明显异常，新冠肺炎核酸+抗体均阴性。心电图示：窦性心动过缓，ST抬高。阿托品试验阴性。血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、CRP、D二聚体、凝血功能、尿常规正常；血型A+；乙肝三系：HBsAb+；丙肝、艾滋病、梅毒均阴性。

初步诊断

1.慢性扁桃体炎  2.扁桃体术后出血

诊断依据

1.间断咽痛发作8月； 

2.双侧扁桃体Ⅱ°大，右侧明显，表面可见瘢痕，双侧颌下未及肿大淋巴结。 

3.低温等离子刀双侧扁桃体切除术后一周口吐鲜血不止，检查见左侧扁桃体术窝下极活动性出血，呕吐黑色胃内容物，行双氧水纱布压迫止血，出血仍不能控制，请示上级医师后拟急诊行扁桃体止血术。

鉴别诊断

1.鼻咽纤维血管瘤   患者鼻塞，检查可见鼻咽部表面光滑暗红色新生物，易出血。 

2.扁桃体癌  患者咽部不适，检查可见一侧扁桃体肿大迅速，病检可确诊。

诊治经过

诊疗计划：

1.耳鼻喉科护理常规，Ⅱ级护理； 

2.完善辅助检查，确定是否合并其他疾病：血常规、肝肾功能、心电图等； 

3.抗炎、化痰止咳、雾化治疗； 麻醉简要经过：患者入室后常规监测NIBP SPO2 HR RR 等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，舒芬太尼1毫克，依托咪酯乳剂16毫克，顺式阿曲库铵14毫克快速诱导，5min后，助手压迫环状软骨处，经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，接着直视下插入胃管。纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，吸引胃内容物。术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，手术经过顺利，术中见左侧扁桃体术窝大量血凝块，中下部可见出血。用开颌器暴露咽部，电凝及缝扎左侧扁桃体窝止血。麻醉效果满意，术毕患者苏醒迅速，拔管。术后随访未见麻醉后相关并发症。 患者诊疗经过：患者因“间断咽痛发作8月”入院。既往体健。体格检查：生命体征：体温36.1℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血 压112/75mmHg神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。胸廓无畸形，双肺清，无啰音；心律65次/分，心律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：双侧扁桃体Ⅱ°大，右侧明显，表面可见瘢痕，双侧颌下未及肿大淋巴结。入院完善相关检查，因患者咳嗽，予以抗炎、化痰止咳、雾化治疗，症状控制后于09月04日在全麻下行低温等离子刀双侧扁桃体切除术，术后予以抗炎、止血、激素、护胃、化痰止咳、补液、雾化及支持治疗。术后病检示：（双侧）慢性扁桃体炎。因患者于09月11日扁桃体术后出血急诊手术止血，术后予以抗炎、止血、护胃、激素、补液、支持及漱口治疗。现患者病情好转出院。

诊断结果

1.慢性扁桃体炎  2.扁桃体术后出血

1.这是一典型扁桃体术后出血行急诊手术止血的麻醉病例。 

2.扁桃体术后出血是扁桃体手术常见的术后并发症，原因与术后饮食不规范、术后伪膜脱落以及线结脱落或术中止血不彻底都有一定关系。如果术后扁桃体窝出现少量出血或痰中带血，可用冰水漱口或含有肾上腺素液的冰水漱口。用冰毛巾冷敷前额和颈部收缩血管，可以帮助止血。饮食上尽量流质饮食，不出血后半流质饮食，在两周以内尽量不要进食较硬、较烫的食物。如果少量出血经过对症处理不能好转，或出血量变大出现大口吐血，就要及时到医院进行处理。必要时需要到手术室，再次电凝止血。本例属于后者，压迫止血无效，再次入室在插管全麻下行电凝止血。扁桃体术后出血，扁桃体术后由于伤口创面不缝合，伤口被“白膜”（相当于皮肤伤口的结痂）覆盖，容易发生感染、出血等情况，尤其在术后1周左右白膜正常脱落时和感染时更容易出血，为避免发生这些并发症.建议到医院检查。

3.扁桃体术后出血的麻醉一般选择全麻，处理如下：

a.选择清醒或者快速诱导插管；

b.备好气管切开的器具；

c.备好吸引器，随时清理咽喉部；

d.病人麻醉后应插入胃管吸出胃内容物，以减少术后恶心呕吐的发生；

e.注意维持循环功能稳定，防止出血性休克。本例采用快速静脉诱导，助手压迫环状软骨处封闭食道开口行气管插管，手术麻醉顺利，术毕患者清醒迅速，拔管后送回病房交班。

4.值得注意的是，本类患者因为出血量大或者口吐鲜血而情绪紧张，麻醉前必须进行安抚，消除其紧张情绪，严密观察患者的生命体征，注意输液（输血）速度及总量，拔管时机务必慎重，拔管后置入侧卧位，停止吸氧情况下饱和度>95%时方可出室。回病房后再于适当时机拔除胃管为宜。