【基本信息】男、39岁、职工
【发病原因】风寒袭肺
【临床诊断】喘证, 风寒袭肺证
【治疗方案】给予麻黄汤合华盖散治疗以宣肺平喘,降气化痰
【治疗结果】病情好转
【病案重点】喘证, 风寒袭肺证
男性,39岁,职工
喘息伴咳嗽、咳痰5天
近日由于天气渐冷,患者于5天前上班路上,由于穿衣较少受寒后出现喘息,不能平卧,休息后不能缓解,伴咳嗽,呈阵发性咳嗽,咳清稀白痰,伴胸部满闷,无发热,无胸痛,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,在当地给予口服药物治疗(具体不详),效差,上述症状持续存在无缓解,为求进一步诊治故来我院,经门诊收入我科;现症见:喘息,咳嗽,咳痰,胸部满闷,舌苔薄白,脉浮紧。 自发病以来,神志清,精神差,饮食尚可,睡眠差,大小便未见异常。
既往"阑尾炎术后"7年,否认"高血压、糖尿病、心脏病"病史;否认"肝炎、结核"等急慢性传染病病史;否认重大外伤史;否认输血史,否认药、食物过敏史;预防接种史不详。
生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无放射性物质及有毒物质接触史,平时饮少量啤酒,无吸烟史,否认性病史及接触史。
T: 36.5℃,P: 93次/分,R: 18次/分,BP: 130/90mmHg。
神志清,精神差,言语清晰,呼吸稍促,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇稍紫绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律93次/分,律不齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。右侧腹部可见长约10cm斜形手术疤痕,腹平坦,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未及明显肿大,叩鼓音,肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级,双下肢无水肿,双侧Babinski征(-)。
心脏超声示:未见明显异常。心电图示:窦性心律不齐。胸部CT示:支气管炎。血常规组合:CRP1 0.50 mg/L、WBC 6.24 10~9/L、Neu# 3.23 10~9/L、Eos# 0.89 10~9/L↑、Bas# 0.07 10~9/L↑、RBC 5.81 10~12/L↑、HGB 179.10 g/L↑、PLT 265.00 10~9/L。
喘证 风寒袭肺证
患者有明显的受寒病因,虽然该患者为青年男性,但患者自诉本身体质较弱,外感风寒之邪,加之体质较弱,抗病能力差,寒邪郁闭皮毛,阻塞肺气,肺为姣脏,不耐邪侵,肺气壅遏不宣,清肃失司,气道不利,肺气上逆,从而出现喘息、咳嗽的症状,舌苔薄白,脉浮紧均为"风寒袭肺"之象,总之本病属"喘证",辨证为"风寒袭肺"。
①气短:即少气,主要表现为呼吸浅促,短气不足以息,似喘而无声,气短不若喘证呼吸困难之甚,但气短进一步加重,亦可呈虚喘表现。
②哮病:指声响而言,必见喉中哮鸣有声,有时亦伴有呼吸困难,喘未必兼哮,而哮必兼喘。
中医给予麻黄汤合华盖散治疗以宣肺平喘,降气化痰,具体方药如下: 麻黄6g 桂枝8g 苦杏仁12g 苏子12g 陈皮10g 桑白皮15g 茯苓12g 甘草5g 细辛3g 干姜10g 五味子10g 厚朴10g 紫苑12g 射干8g 上方加水500毫升,水煎30分钟,取汁100毫升,二煎加水250毫升,煎20分钟,取汁100毫升,每日2次,每次100ml,内服,五副。嘱患者口服五剂后,再次复诊,调整方药。
喘证, 风寒袭肺证
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