一例腰椎椎间盘突出症进行椎间孔镜微创手术治疗

主诉

男性,63岁,退休
左下肢放射痛3月

现病史

患者3月前出现左下肢放射痛，主要为大腿后侧，小腿后外侧，偶有足底胀痛感，于外院使用多种治疗方法，症状无明显好转，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无大小便失禁。至我院门诊，CT示腰椎间盘突出，为求进一步诊治，收住入院。患者食纳可，两便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.4℃，P: 80次/分，R: 22次/分，BP: 135/81mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；左下肢感觉正常，左侧直腿抬高试验（+），肌力正常，足背动脉搏动有力，余肢体（-）

辅助检查

CT示：腰5-骶1椎间盘突出。

初步诊断

腰椎椎间盘突出症

诊断依据

患者为中老年男性，主要症状为左下肢的放射样疼痛，主诉：左下肢放射痛3月，专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；左下肢感觉正常，左侧直腿抬高试验（+），肌力正常，足背动脉搏动有力，余肢体（-），结合辅助检查：CT示：腰5-骶1椎间盘突出。故腰椎椎间盘突出症诊断明确。

鉴别诊断

1.腰椎结核：常伴有全身症状，低热盗汗，x线显示椎间隙模糊，变窄，部分患者有椎体的破坏的现象，暂可排除， 

2.梨状肌综合症：表现为患髋内收内旋活动时疼痛加重，梨状肌肌腹体表投影处可有明显压痛，部分患者可触及深部条索状结节，或痉挛肌块，需进一步检查明确诊断。患者梨状肌部位无明显的压痛，暂时考虑可能性不大。 

3.腰椎肿瘤：腰椎肿瘤也产生腰疼，它刺激神经根以后也产生放射痛。但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。白天轻、晚上重，这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反。腰椎核磁共振见腰椎椎体信号的改变和骨质破坏的现象，目前可以排除

诊治经过

患者入院后完善相关术前检查，血常规，肝肾功能，凝血功能，心电图等，予卧床休息甘露醇250ml消肿治疗，术前检查均正常，相关检查无明显手术禁忌症，结合术前腰椎核磁共振以及CT见L5-S1椎间盘突出，有手术指征，于入院后第3天在局部麻醉下行腰椎间孔镜下髓核摘除手术，术后24小时后即可以下床行走，予甘露醇250ml，qd消肿抗炎治疗，口服弥可保胶囊营养神经治疗，术后复查腰椎椎间盘CT示原“L5-S1椎间盘突出术后,，突出髓核已摘除，神经根未见受压”。治疗1周后切口愈合可，予出院，一周后门诊拆线。

诊断结果

腰椎椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是较为常见的脊柱疾患，主要是因为腰椎间盘各部分，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受**或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5～骶1发病率最高，约占95%。本例患者就是腰5～骶1的椎间盘突出症。椎间孔镜是，目前最常用的治疗腰椎椎间盘突出症的微创的治疗方法，是在椎间孔的安全三角区内，椎间盘的髓核外进行操作，彻底的清除突出的椎间盘髓核以及增生的组织，从而改善神经根的压迫的症状。本例患者主要症状是左下肢的放射样的疼痛，根据术前的核磁共振和CT看椎间盘主要是向左侧突出，对左侧神经根有**，出现的症状。椎间孔镜的优势在于，手术切口小，创伤小，从患者的侧后方进入，在安全的三角区内进行操作，可以很好的看到神经根和硬膜囊和椎间盘突出的髓核，手术操作方便，安全。相对于椎间盘镜和开放的椎间盘的手术，不需要进行椎板的咬除和椎板减压，不会对脊柱的稳定性产生影响。手术创伤小，出血少，手术有效率高，一般在98％左右，术后疼痛较轻，基本不需要使用镇痛药物治疗，术后第二天就可以下床行走，减少了因长时间卧床导致的并发症，值得临床的广泛的推广。