高位肛瘘切开挂线术+混合痔切除术1例

主诉

男性,53岁,居民
肛周肿痛5天，伴破溃流脓1天。

现病史

患者5天前无明显诱因出现肛周肿痛，伴发热，最高体温38.5℃，2019-10-01于京东中美医院行肛周彩超示：肛周脓肿。2019-10-02于沧州迟淑敏中医肛肠医院就诊，诊断肛周脓肿，行血常规检查示：贫血，未行治疗。1天前脓肿破溃流脓，味臭。大便正常，10次/日，质软不成形，无粘液便脓血便，偶有黑便。伴乏力，患者无头痛头晕，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，今日来我科门诊以“肛瘘 贫血”收入我科。

既往史

溃疡性结肠炎20年，8岁时受脑外伤。否认高血压、糖尿病、脑栓塞、冠心病等慢性病史； 否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术输血史；按时预防接种；对“柳氮磺胺吡啶”过敏，否认食物过敏史。

查体

T: 36.4℃，P: 98次/分，R: 20次/分，BP: 108/70mmHg。

体温 36.4℃      脉搏 98次/分    呼吸 20 次/分    血压 108/70mmHg    一般情况：发育正常,营养中等，神志清醒，自主**，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇苍白，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中    颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况    胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律 98 次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：外生殖器未见异常，余见专科情况。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。    神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征右阴性。

专科情况：截石位：肛周可见外痔皮赘，11点方向距肛缘约4.0cm可见外口，挤压未见脓性分泌物，局部轻微压痛，指诊皮下可触及条索样物向**延伸，11点肛窦处压痛明显，直肠可触及范围内未及明显异常，指套退出无染血。**镜检查因患者疼痛未行。

辅助检查

入院前 检验 （- -）2019-10-01（京东中美医院）肛周彩超：肛周脓肿。2019-10-2（沧州迟淑敏中医肛肠医院）：血常规：白细胞13.4×10^9/L,单核细胞1.17×10^9/L，粒细胞10.59×10^9/L，淋巴细胞百分比12.2%，粒细胞百分比79%。血红蛋白59.9g/L，平均血红蛋白量20.3Pg，红细胞2.94×10^12/L平均红细胞体积63.3fL，红细胞压积18.6%。   影像检查（- -） 入院后 检验（- -）2019-10-03血常规：红细胞:3.61×10^12/L,↓; ★血红蛋白浓度:66g/L,↓; ★红细胞压积:0.241,↓; 平均红细胞体积:66.8fL,↓; 平均血红蛋白含量:18.30pg,↓; 平均血红蛋白浓度:274.00g/L,↓; 红细胞分布宽度SD:55.5fL,↑; 红细胞分布宽度变异系数:23.6%,↑; ★血小板:415×10^9/L,↑; 血小板压积:0.38,↑; 平均血小板体积:9.1fL,↓;凝血五项：纤维蛋白原:4.17g/L,↑; D-二聚体:2.52mg/L,↑; 贫血五项：铁蛋白:13.18ug/L,↓; 铁:1.1umol/L,↓; 肝功能、肾功能、电解质、血糖：白蛋白(溴甲酚绿法):27.5g/L,↓; 球蛋白:40.1g/L,↑; ★丙氨酸氨基转移酶:8U/L,↓; ★天冬氨酸氨基转移酶:12U/L,↓;血型： ABO血型:AB型,; RhD血型:阳性(+),2019-10-04血常规：白细胞:10.49×10^9/L,↑; 中性粒细胞绝对值:8.06×10^9/L,↑; 单核细胞绝对值:0.85×10^9/L,↑; ★红细胞:3.64×10^12/L,↓; ★血红蛋白浓度:61g/L,↓; ★红细胞压积:0.235,↓; 平均红细胞体积:64.6fL,↓; 平均血红蛋白含量:16.80pg,↓; 平均血红蛋白浓度:260.00g/L,↓; 红细胞分布宽度变异系数:22.5%,↑; ★血小板:378×10^9/L,↑; 血小板压积:0.32,↑; 平均血小板体积:8.3fL,↓; 血小板分布宽度:8.6fL,↓; 大型血小板比率:12.5%,↓; 凝血五项：纤维蛋白原:4.54g/L,↑; D-二聚体:1.90mg/L,↑。   影像检查（- -）胸片：心肺胸膈未见明显异常。   心电图：心电图示：1、窦性心律2、大致正常心电图，   内镜：   病理检查：（- -）1.（肛周）增生的纤维组织，伴急慢性炎症，多核巨细胞反应，符合肛瘘病理改变；2.（**）痔，伴慢性炎症。

初步诊断

肛瘘 贫血 溃疡性结肠炎

诊断依据

1.中年男性；

2.主诉：肛周肿痛5天，伴破溃流脓1天；

3.专科情况：截石位：肛周可见外痔皮赘，11点方向距肛缘约4.0cm可见外口，挤压未见脓性分泌物，局部轻微压痛，指诊皮下可触及条索样物向**延伸，11点肛窦处压痛明显，直肠可触及范围内未及明显异常，指套退出无染血。

鉴别诊断

1.肛周疖肿：肛周红肿疼痛，但位置较表浅，出脓即愈，破溃后不形成肛瘘，病程较短，病变与肛窦无明显关系。       

2.骶尾部藏毛窦：多见于毛发发达患者，位于骶尾骨后方，距肛门较远，可见破溃口，急性期有压痛，切开后可见毛发样组织，窦道不与直肠相通。

诊治经过

患者体温增高，考虑感染引起，继续予以头孢孟多酯钠及奥硝唑静滴抗感染，患者便血量稍多，考虑溃疡性结肠炎引起，予以美沙拉秦肠溶片，1g，口服，频次：TID,美沙拉秦栓，每次用量：0.5g，肛门塞入，频次：TID 予以琥珀酸亚铁片，每次用量：100mg，口服,BID；阿胶黄芪口服液 20ml  口服 bid，予以输血治疗待纠正贫血后手术治疗； 手术方式:肛瘘切开术+肛瘘挂线术+痔切除术 手术简要经过:患者腰麻成功后取截石位，术区常规消毒后铺巾。检查：11点方向距肛缘约4.0cm可见外口，挤压可见脓性分泌物，指诊皮下可触及条索样物向**延伸。肛周可见9点外痔皮赘，直肠镜见9点内痔痔核充血、水肿。首先经11点外口注入亚甲蓝盐水溶液，可见11点肛窦染色。探针于11点外口探查，于11点齿线肛隐窝处穿出，剥除部分瘘管组织，内外口间肌肉较多，挂橡皮筋并收紧，余肛窦探查未见异常。提起9点外痔，做“V”形切口，剥除外痔至齿线处，以弯钳于根部与内痔痔核一并钳夹，7号丝线缝扎，剪去远端多余组织。直肠镜检查未见活动性出血，指诊直肠通畅，无狭窄。修整创缘，电刀术区止血，直肠内放置吲哚美辛栓1枚及排气管1根，以凡士林纱布填塞，纱布覆盖，胶布及丁字带固定，术毕。术程顺利，麻醉满意，术后病人安返病房。   切除标本送病理检查。 术后处理措施:患者术后需控制大便，预防便后出血，暂禁食水，存在营养风险，予以静脉补液及止血治疗，继续应用头孢孟多及奥硝唑抗炎，预防感染 术后应当特别注意观察的事项:注意生命体征及术区渗出情况。

诊断结果

肛瘘，混合痔，贫血，溃疡性结肠炎

肛瘘是因为肛窦感染肛管、直肠和**周围皮肤形成的异常管道，分为单纯性肛瘘、复杂性肛瘘，高位肛瘘、低位肛瘘。肛瘘可以有一个或多个。 肛瘘的临床表现为瘘口有分泌物流出、肛周皮肤潮湿或瘙痒、排便困难、发热、寒颤、乏力、精神萎靡等。肛瘘如不及时治疗，会直接影响排便，影响工作和生活，影响周围脏器，还可能会发生癌变。 需要做的检查有体格检查（主要包括视诊和触诊）、直肠指检、探针探查、CT、磁共振等。 体格检查 “看”一般可以在肛门周围看到肛瘘外口。 “摸”触摸肛周皮肤是否有硬结；有瘘口时，还会挤压瘘口周围的皮肤，以观察瘘口是否有分泌物排出。 直肠指检 一只手的手指缓慢插入直肠，可以初步了解内口的位置，一般可以在内口处触及到硬结或者压痛。 对于高位复杂性肛瘘，磁共振（MRI）在术前减产有着极其重要的意义，磁共振可以观察**内瘘管的走向、位置及数目，能更好地确定肛瘘的类型；还可以为手术做准备，提高手术成功率。 治疗方法有手术治疗和药物治疗，其中以手术治疗为主，药物治疗主要是为手术治疗做准备。 手术治疗 肛瘘一旦形成，几乎不可能自愈，因此要尽早进行手术治疗。 常用的手术方法有瘘管切开术、瘘管切除术和挂线疗法。 瘘管切开术 通过手术将瘘管切开，清除里面瘘管组织，是治疗肛瘘最经典与最主流的手术方式。适用于低位肛瘘。 瘘管切除术 通过手术将瘘管的全部管壁切除，创伤更大。这种方法适用于瘘管壁较硬或者较细小简单来讲就是不容易切开的低位肛瘘。 而高位的肛瘘一般需要挂线疗法 利用橡皮筋或丝线等材料缓慢剖开瘘管并引流。它的优点是对**括约肌的损伤较小，不容易出现术后**失禁。