胸腔镜手术治疗右上肺磨玻璃样病变一例

主诉

男性,58岁岁,职员
查体发现右上肺结节4月

现病史

患者于入院前4个月查体发现右上肺结节，无咳嗽咳痰，无发热盗汗，无胸闷气短，就诊于当地医院查胸部CT显示：双肺透过度不均，可见散在小片状或结节样磨玻璃样密度影，双肺胸膜下多发粟粒样影，右上肺可见一磨玻璃样病变，体积约7mm，双上肺钙化灶，各支气管开口通畅，双肺门不大，纵膈及双侧腋下未见明显肿大淋巴结。现患者为求进一步手术治疗以“右肺上叶结节待查”收入院，患者自发病以来，精神饮食可，二便正常，体重无明显减轻。

既往史

否认糖尿病、高血压及冠心病病史，否认肝炎及结核等传染病病史，2019年行肠息肉切除术，20年前因阑尾炎行阑尾切除术，否认药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种史在当地。

查体

T: 36.5℃，P: 83次/分，R: 20次/分，BP: 120/85mmHg。

神志清楚, 精神欠佳，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性啰音，双肺叩诊清音，双肺呼吸活动度尚可，语音震颤正常，心前区无隆起，心律为83次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱及四肢体活动自如，未见明显异常。双下肢未见水肿。

辅助检查

胸部CT检查（见图1）：双肺透过度不均，可见散在小片状或结节样磨玻璃样密度影，双肺胸膜下多发粟粒样影，右上肺可见一磨玻璃样病变，体积约7mm，双上肺钙化灶，各支气管开口通畅，双肺门不大，纵膈及双侧腋下未见明显肿大淋巴结。

初步诊断

右上肺磨玻璃样病变：肺癌？结核？

诊断依据

患者男性，58岁，主因“查体发现右上肺结节4月 ”入院。查体：双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性啰音，双肺叩诊清音，双肺呼吸活动度尚可，语音震颤正常，心前区无隆起，心律为83次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，双下肢未见水肿。胸部CT显示双肺透过度不均，可见散在小片状或结节样磨玻璃样密度影，双肺胸膜下多发粟粒样影，右上肺可见一磨玻璃样病变，体积约7mm，双上肺钙化灶，各支气管开口通畅，双肺门不大，纵膈及双侧腋下未见明显肿大淋巴结。

鉴别诊断

1.早期肺癌：患者主因“查体发现右上肺结节4月”入院。查体示双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性啰音，双肺叩诊清音，双肺呼吸活动度尚可，语音震颤正常。胸部CT检查（见图1）：双肺透过度不均，可见散在小片状或结节样磨玻璃样密度影，双肺胸膜下多发粟粒样影，右上肺可见一磨玻璃样病变，体积约7mm，双上肺钙化灶，各支气管开口通畅，双肺门不大，纵膈及双侧腋下未见明显肿大淋巴结。目前从影像学特征上来看，考虑早期肺癌可能性大。 

2.肺结核：患者多有咳嗽咳痰，乏力，发热盗汗，部分患者可以咯血及胸痛，甚至呼吸困难，多以中青年女性较为多见，胸片可以表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶，常位于上叶尖后段及下叶背段。该患者无明显临床症状，影像学表现需要与结核进行鉴别，需要完善PPD实验排除结核可能。

诊治经过

入院后完善相关辅助检查，临床诊断不除外早期肺癌，心肺功能未见明显异常，无手术禁忌症，科内讨论提示手术指正明确，于2020年8月12日于全麻下行胸腔镜右肺上叶切除+区域淋巴结清扫术，手术过程顺利，术后予以化痰、平喘、抗炎及提高免疫力等对症治疗，术后恢复良好，无咳嗽咳痰，无胸闷气短，顺利出院，术后病理诊断：右肺上叶微浸润性腺癌，非粘液性（ICD-0编码8256/3），区域淋巴结未见癌转移（2区0/1,4区0/1,7区0/1,9区0/1,11区0/6,12区0/5），支气管残端：（-）。经科内讨论：嘱患者一个月后门诊复查胸部CT，行肿瘤综合治疗，每3个月复查肿瘤标记物、胸部CT等检查，门诊随诊。

诊断结果

右肺上叶微浸润性腺癌

近些年随着薄层CT的推广，越来越多的肺部结节被诊断，而CT扫描发现的结节约80%-90%为良性病变，一般来讲炎症、结核和早期肺癌在肺部表现都是肺结节，结节越小，病变良性可能性越大，仅不到20%的结节为早期肺癌，如果结节长得越古怪，比如分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征等，或结节生长速度快，恶性可能性越大，另外如果有肺癌家族史或吸烟史等肺癌高危因素，应该警惕早期肺癌可能。 目前对于体积较小的肺部磨玻璃样病变，不易通过痰脱落细胞学、肺穿刺及气管镜等治疗手段确诊，而胸腔镜手术对于处理磨玻璃样病变有很大优势，如果磨玻璃样病变比较考虑肺边缘，多不需要进行术前定位，相反如果病变位置比较深，可以采用定位钩针进行术前定位，该患者肺部磨玻璃样病变考虑不能除外早期肺癌，病变相对靠近肺边缘，未进行术前定位，术中先进行病变楔形切除，术中冰冻病理回报为微浸润性腺癌，证实了术前诊断，故进一步行右肺上叶切除加淋巴结清扫术，术后石蜡病理回报无区域淋巴结转移，支气管残端阴性，术后不需要进行放化疗治疗，定期门诊复查胸部CT即可。