【基本信息】男、62岁、退休人员
【发病原因】行走时不慎摔倒
【临床诊断】左踝关节骨折; 左踝多发韧带损伤
【治疗方案】硬膜外连续镇痛麻醉下行左踝关节骨折切开复位、植骨内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】硬膜外连续镇痛麻醉下行左踝关节骨折切开复位、植骨内固定术
男性,62岁,退休人员
扭伤后左踝肿痛、活动障碍6天。
患者6天前家中行走时不慎摔倒,伤致左踝部,即感左踝剧烈疼痛,明显肿胀,不敢活动,无头痛、头晕、昏迷、恶心、呕吐、二便失禁,未予重视,家中休养,自行药物治疗,肿痛不轻反重,遂经家人劝说后于今日到我院急诊就诊,拍X线检查后诊断为“左踝关节骨折、左踝多发韧带损伤”,为进一步治疗收入院。受伤以来,无发热及畏寒,未进食,大便未排,小便已解。
既往健康;无过敏史,否认肝炎、结核病及其它传染病史;否认食物及药物过敏史;否认其它重大外伤及手术、输血史。曾接种卡介苗。
出生吉林省长春市,偶尔吸烟,偶尔饮酒。23岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康,父母已故、兄弟姐妹健在。
T: 36.3℃,P: 80次/分,R: 19次/分,BP: 130/70mmHg。
T:36.3℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:130/70mmHg。
一般情况: 发育正常,营养良好,被动体位,急性面容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。
专科情况:轮椅推入病房,左踝部明显肿胀,关节周围见大面积青紫瘀斑,左内踝可见长约2cm皮肤破损区,已结痂,局部周围皮温略高,内踝压痛(+),足背动脉搏动可触及,踝关节活动因疼痛明显受限,足趾活动可,下肢及末梢感觉未查及异常。
左踝X线:左踝骨折,断端移位。
左踝关节骨折 左踝多发韧带损伤
1.扭伤后左踝肿痛、活动障碍6天。
2.轮椅推入病房,左踝部明显肿胀,关节周围见大面积青紫瘀斑,左内踝可见长约2cm皮肤破损区,已结痂,局部周围皮温略高,内踝压痛(+),足背动脉搏动可触及,踝关节活动因疼痛明显受限,足趾活动可,下肢及末梢感觉未查及异常。
3.左踝X线:左踝骨折,断端移位。
骨折与软组织挫伤鉴别,虽都有肿胀,压痛(+),活动受限。但骨折见畸形,有骨擦音及异常活动,而软组织挫伤无。且X线片骨折见骨皮质不连续,软组织挫伤无。
患者入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,遵医嘱给予一级护理,禁食水,术前备皮,清洁灌肠,在硬膜外连续镇痛麻醉下行左踝关节骨折切开复位、植骨内固定术,手术顺利,术后安返病房,患者一般状态良好,血压、脉搏、呼吸平稳,给予踝关节支具功能位外固定,抬高制动,5%葡萄糖250ml加入大株红景天注射液10ml静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠2.00g静点,0.9%氯化钠注射液100ml加入**磷酸钠10mg静点。切口定期换药,两周后拆线。现病情好转办理出院。出院后继续踝关节支具外固定,定期门诊复查,病情有变化随诊。
左踝关节骨折; 左踝多发韧带损伤
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