【基本信息】男、52岁、工人
【发病原因】车祸致伤左大腿
【临床诊断】左股骨中段骨折 肺栓塞
【治疗方案】全麻下行左股骨中段骨折切开复位髓内钉内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行左股骨中段骨折切开复位髓内钉内固定术
男性,52岁,工人
车祸致左大腿疼痛、活动受限1小时
患者1小时前因车祸致伤左大腿,当即感伤处疼痛。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。至我院急诊,查三维CT示:1.左股骨中段骨折。为求进一步诊治,拟“左股中段骨折”收住入院。患者伤来神志清,未进食,未解大小便。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.5℃,P: 85次/分,R: 21次/分,BP: 133/84mmHg。
一般情况:神志:清晰,面容:急性,体位:自主,检查合作程度:合作。 皮肤黏膜:皮疹:无,皮下出血:无,温湿度:正常,水肿:无,肝脏:无,蜘蛛痣:无。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结:无肿大。 头 颈 部:巩膜:黄染:无,瞳孔:等大等圆 2.5 mm,对光反射:正常。耳鼻:未见异常。唇:红润,咽:无充血。颈软,颈动脉:搏动正常,颈静脉:正常,气管:居中,甲状腺:正常,对称,弥漫性,质软,其他异常:无。 胸部:对称:发育正常,肺:呼吸运动:正常,肋间隙:正常,叩诊:清音,听诊:呼吸音:清,啰音:无。心:心尖搏动位置:正常,触诊:震颤:无,叩诊:心浊音界未见异常,听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹 部:正常,柔软,手术瘢痕:无,压痛反跳痛:无,肝肾脏无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音未见异常。 肛门直肠:痔核:无。 脊柱四肢:见专科情况,神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:脊柱无明显畸形,棘突无明显压痛叩痛;骨盆分离挤压试验阴性;左下肢外旋畸形,左大腿肿胀,压痛(+),骨擦感(+),左足背动脉可触及搏动,各趾感觉活动可。
左大腿三维CT示:1.左股骨中段骨折。
左股骨中段骨折
患者为中年男性,有明确的左大腿外伤史,主诉:车祸致左大腿疼痛、活动受限1小时,专科检查:脊柱无明显畸形,棘突无明显压痛叩痛;骨盆分离挤压试验阴性;左下肢外旋畸形,左大腿肿胀,压痛(+),骨擦感(+),左足背动脉可触及搏动,各趾感觉活动可。结合辅助检查:左大腿三维CT示:1.左股骨中段骨折。故左股骨中段骨折诊断明确。
1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除;
2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。
入院后卧床休息,患左侧胫骨结节骨牵引制动,完善相关检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图,输血前八项等),术前检查均正常,相关术前检查无明显手术禁忌症,结合术前的左股骨三维CT骨折端有明显的移位,有手术指征,于入院后第四天在全麻下行左股骨中段骨折切开复位髓内钉内固定术,手术顺利,术后头孢他啶2.0g,bid抗感染治疗,使用3天,乳酸钠林格液500ml,st补液治疗、复方骨肽150mg,qd促进骨折愈合治疗,24小时后那曲肝素针4100iu,qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗,切口换药,复查X片示左股骨中段骨折术后对位对线良好,内固定物在位。术后第四天,患者感胸闷不适,检查胸部增强CT示:右侧肺动脉栓塞,左下肢血管彩超示:左下肢深静脉血栓,急诊请血管外科会诊,予左下腔静脉滤器置入术,术后继续予高流量吸氧,继续那曲肝素针治疗,甲强龙40mg,q8h静脉注射治疗,经过半个月治疗后患者肺栓塞病情稳定,左下肢现切口愈合良好,予拆线,准予出院,出院后继续口服达比加群酯片150mg,bid治疗,半个月后门诊复诊。
左股骨中段骨折 肺栓塞
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