粘连性肠梗阻并双侧胸腔积液、2型糖尿病治疗1例

主诉

男性,35岁,农民
腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便1天。

现病史

患者诉1天前无明确诱因感腹部钝痛，阵发性加重，以脐上为著，无他处放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，不含血性、蛔虫，共吐500毫升左右，吐后腹痛略减轻，伴腹胀，停止排气、排便。无发冷、发热，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后曾于当地诊断为“肠梗阻”，输液治疗（药名及剂量不详），无好转，为求诊治而来我院，门诊以“粘连性肠梗阻”收入院。

既往史

既往患者2型糖尿病史5年，长期口服“二甲双胍缓释片”，控制良好。19年前因外伤致脾破裂行脾切除术，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.2℃，P: 70次/分，R: 20次/分，BP: 120/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况： 腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，左上腹可见一长10cm切口瘢痕，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以脐上为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分。

辅助检查

血常规示：白细胞17.68*10^9/L，中性粒细胞比率85.50%，淋巴细胞比率9.20%，中性粒细胞数15.11*10^9/L，淋巴细胞数1.63*10^9/L。生化回报示：GLU8.33mmol/L，HbA1C5.7%。立位腹平片示：双膈下未见游离气体，小肠可见积气影及多个长短不一气液平面影，提示肠梗阻。CT示：

一.1.双肺纹理增多 2.右肺中叶微结节，右肺下叶及左肺舌段条索 3.双侧少量胸腔积液 

二.1.肝内钙化点 2.脾切除术后，胰尾后方软组织团块，残脾？3.肠梗阻 4.右肾体积小。

初步诊断

1.单纯性肠梗阻 2.双侧胸腔积液3.2型糖尿病4.脾切除术后

诊断依据

1.中年男性，急性病程； 

2. 患者1天前感腹部钝痛，阵发性加重，以脐上为重，伴恶心、呕吐2次，腹胀，停止排气、排便。经输液治疗无好转； 

3. 患者2型糖尿病史5年，长期口服“二甲双胍缓释片”，控制良好。19年前因外伤致脾破裂行脾切除术。

4.查体：腹略膨隆，左上腹可见一长10cm切口瘢痕，全腹压痛，以脐上为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分； 

5. 立位腹平片示肠梗阻。

CT示：

一.1.双肺纹理增多 2.右肺中叶微结节，右肺下叶及左肺舌段条索 3.双侧少量胸腔积液 

二.1.肝内钙化点 2.脾切除术后，胰尾后方软组织团块，残脾？ 3.肠梗阻 4.右肾体积小。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者患者1天前感腹部钝痛，阵发性加重，以脐上为著，伴恶心、呕吐2次，腹胀，停止排气、排便，查体腹略膨隆，全腹压痛，以脐上为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者患者感腹部钝痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，查体腹略膨隆，全腹压痛，以脐上为重，立位腹平片未见膈下游离气体，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予持续胃肠减压，温肥皂水800毫升灌肠，维持水电解质及酸碱平衡等治疗。考虑大肠杆菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次抗感染，再予5%葡萄糖注射液500毫升，加胰岛素注射液12单位，持续静点。病情逐渐好转，5天出院。

诊断结果

1.单纯性肠梗阻 2.双侧胸腔积液3.2型糖尿病4.脾切除术后

1.本例患者1天前感腹部钝痛，阵发性加重，以脐上为著，伴恶心、呕吐2次，腹胀，停止排气、排便。查体：腹略膨隆，左上腹可见一长10cm切口瘢痕，全腹压痛，以脐上为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分；立位腹平片示肠梗阻。CT示：双侧少量胸腔积液、脾切除术后、肠梗阻，诊断明确。 

2.患者入院后予持续胃肠减压，温肥皂水800毫升灌肠，抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。患者既往长期口服二甲双胍缓释片，由于肠梗阻治疗早期需要禁食水，故改为5%葡萄糖注射液500毫升，加胰岛素注射液12单位，持续静点。并定时监测血糖，根据血糖水平，调整胰岛素用量。 

3.患者双侧胸腔少量积液，既往无结核病史，目前无结核中毒症状，无心悸、气短等心力衰竭征象，无低蛋白血症，考虑炎性渗出可能性大，可以应用阿莫西林克拉维酸钾抗感染后复查。由于肠梗阻需要大量补液，需要控制输液速度，每分钟不超过80滴为宜。 

4.通过本例总结经验如下：粘连性肠梗阻，主要需要鉴别是单纯性肠梗阻，还是绞窄性肠梗阻。后者主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢，早期出现休克，需要积极治疗，避免肠管广泛坏死，出现短肠综合征。如果为单纯性肠梗阻，治疗多为补液、灌肠、持续胃肠减压，同时可以并用中药，促进肠道蠕动，迅速解除梗阻。对于合并糖尿病患者，由于肠梗阻后机体出现应激，可以导致血糖波动，需要严密监测，避免出现糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷。