膀胱结石、前列腺增生1例

主诉

男性,65岁,居民
尿血、尿痛1年余，加重伴腹痛6天

现病史

患者于1年余前无明显诱因出现尿血，伴小便疼痛，伴隐痛，伴肛门下坠感，就诊于当地医院诊断前列腺增生、膀胱结石予手术治疗，术后症状好转；1个月余前再次出现尿血、尿痛，当地诊所予输液治疗后好转（具体不详）；6天前再次出现尿血、尿痛，伴左下腹部疼痛，为隐痛，症状持续，间断加重，为求进一步诊治而就诊于我科，遂收入院。

既往史

否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史； 否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认其他手术、外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

查体

T: 36℃，P: 65次/分，R: 18次/分，BP: 117/69mmHg。

一般情况：发育正常,营养中等，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。    皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中    颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况    胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律65次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：见专科查体。肛门及外生殖器：正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，左下腹压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，左肾区叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。

辅助检查

入院前 检验 （- -）   影像检查（- -） 入院后 检验（- -）生化全项：总胆红素:22.9umol/L,直接胆红素:8.4umol/L,余正常。尿常规：红细胞计数:65/ul,上皮细胞计数:6/ul,潜血:1+,红细胞镜检:10个/HPF,余正常。血常规：淋巴细胞绝对值:0.90×10^9/L,余正常。   影像检查（- -）泌尿系彩超：前列腺增生、前列腺多发结石、双肾动脉阻力指数增高。前列腺CT：前列腺术后？请结合临床；前列腺增大伴钙化；膀胱前列腺交界处高密度影，请结合超声检查。胸部DR：心肺膈未见明显异常。 心脏彩超：左室舒张功能减低   心电图：正常   内镜：   病理检查：（- -）前列腺增生症。

初步诊断

腹痛待查：泌尿系结石？、前列腺增生、膀胱结石

诊断依据

1.主因尿血、尿痛1年余，加重伴腹痛6天入院；         

2.入院时：患者腹痛，精神可，有尿痛、尿血，尿量正常，大便可，有肛门下坠感睡眠可。       

3.查体：神清，双肺呼吸音清，律齐，腹软，左下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，左肾区叩痛阳性，双下肢不肿。

鉴别诊断

1.胆囊炎：多有腹胀，以右上腹为主，伴纳差，恶心呕吐等症状，辅检血象升高，B超检查可见胆囊壁毛糙、变厚等改变可进一步诊断。        

2.阑尾炎：以右下腹胀痛为主要特征，可有血白细胞显著升高，如有渗出则出现腹膜**征，B超或腹平片可进一步诊断，必要时手术探查可明确诊断。

诊治经过

患者入院查生化全项：总胆红素:22.9umol/L,直接胆红素:8.4umol/L,余正常。尿常规：红细胞计数:65/ul,上皮细胞计数:6/ul,潜血:1+,红细胞镜检:10个/HPF,余正常。血常规：淋巴细胞绝对值:0.90×10^9/L,余正常。前列腺癌标志物：无异常。泌尿系彩超：前列腺增生、前列腺多发结石、双肾动脉阻力指数增高。诊断：膀胱结石、前列腺增生，予抗炎、抗前列腺增生等对症治疗后，患者症状好转，复查泌尿系彩超及前列腺CT仍有膀胱结石，请泌尿外科会诊后，建议转科行膀胱镜治疗。 麻醉方式:椎管内麻醉 手术方式:经尿道膀胱结石钬激光碎石术、前列腺钬激光剜除等离子电切术 手术简要经过:患者入手术室，麻醉成功后取截石位，于大腿内侧肌肉丰厚处贴一次性电极板做为负极，常规消毒铺无菌巾单。稀释碘伏冲洗尿道，尿道内置F24Olympus等离子电切镜行膀胱镜检查，膀胱内未见小梁小室形成，未见膀胱憩室，未见肿瘤。于前列腺尿道部可见多发结石附着，较大者约以钬激光将结石击碎，艾力克瓶吸出碎石。可见颈部前列腺双侧叶增生，表面凹凸不平，精阜处双侧叶靠拢，前列腺向膀胱内稍突出。术中与患者家属及患者沟通同意同意进一步行前列腺伙计剜除等离子电切术，经电切镜工作鞘置入钬激光光纤，首先于6点纵行切开前列腺至外科包膜，近端自膀胱颈，远端至精阜，依次切开3点，9点及12点，远端均切至尿道括约肌，并从精阜周围前列腺外科包膜外横行切断前列腺，将前列腺增生部切成4个分区。以100W功率钬激光，于每个分区沿外科包膜自外向内将前列腺逐块剜除，撤出钬激光光纤，经电切镜工作鞘置入等离子电切环，自6点开始，依次修平3点，9点以及12点的前列腺至外科包膜，修圆膀胱颈及尖部，并止血。艾力克瓶吸出碎组织块，彻底止血后退镜。保留Fr20三腔尿管，气囊注水40毫升，尿道牵引。术中无副损伤，出血不多。切除标本约20克送病理。术中应用甘露醇注射液2000ml*12袋。 术中诊断:膀胱结石、前列腺增生、前列腺增生术后 术后处理措施:给予抗炎、止血、持续膀胱冲洗对症治疗。术后应当特别注意观察的事项:注意患者冲洗液颜***况及生命体征变化。

诊断结果

1.膀胱结石2.前列腺增生

膀胱结石是指存在于膀胱内的结石，主要临床表现：排尿困难，尿流中断，排尿终末肉眼血尿，排尿疼痛。有的患者没有任何症状。 病因主要有两方面：肾、输尿管的结石进入膀胱和原发于膀胱的结石。膀胱结石几乎均引起继发感染，长期**可引起膀胱鳞状上皮癌。膀胱结石经治疗后可治愈。但如果病因未去除，容易复发。 

1.检查方式： 超声检查是膀胱结石首选的检查方法。对膀胱结石诊断的准确率可达98%。X线检查，可显示膀胱区的高密度影。而CT检查对膀胱结石诊断的准确率可打100%，分辨率高。可同时发现前列腺增生，膀胱憩室，肾及输尿管结石等导致膀胱结石的原发病变。  

2.膀胱结石的治疗原则：小于4mm结石大部分可已经过尿道排出，而不能排出来的膀胱结石，要想取出结石，以手术治疗为主；纠正形成结石的原因如肾及输尿管结石、前列腺增生、神经源性膀胱、膀胱憩室、尿道狭窄等的治疗。腔内手术治疗是治疗膀胱结石的主要方法，可同时处理下尿路梗阻病变。包括经尿道激光碎石术、经尿道气压弹道碎石术、经尿道超声碎石术而体外冲击波碎石术：适用于儿童原发性膀胱结石，成人原发性膀胱结石小于3cm者。开放手术：耻骨上膀胱切开取石术，仅适用于需要同时处理膀胱内其他病变者。 

3.前列腺增生是以前列腺体过度增殖为主的良性病变，通常发育40岁以上的中老年男性，是泌尿外科常见疾病之一。慢性进展性疾病。前列腺增生最早出现的症状是夜尿增多。典型的表现是进行性排尿困难。前列腺增生以药物治疗为主，对于梗阻症状重或伴有并发症者，需要手术治疗。前列腺增生可以引起的其他疾病有，如急慢性尿潴留、肉眼血尿、泌尿系统感染、膀胱结石、膀胱憩室、双侧肾积水、肾功能不全等。常用治疗药物改善排尿困难的药物，如坦索罗辛等。抑制前列腺增生的药物，如非那雄胺等。 

4.手术治疗： 适用于症状重，且有并发症的前列腺增生病人。常用的手术方式如下： 经尿道前列腺切除术，包括等离子电切术、激光切除或剜除术等。此种手术方式具有无切口、创伤小、痛苦少、术后恢复快、并发症少、疗效好等优点。 经尿道前列腺扩裂术适用于合并有多种疾病，身体条件差，不能耐受经尿道前列腺电切术者。