一例左侧髋臼骨折内固定治疗分享

主诉

男性,59岁,工人
车祸致伤左髋伴疼痛两小时

现病史

患者两小时前因车祸致伤左髋，当即感伤处疼痛，活动受限。伤后无短暂昏迷，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄左侧髋关节三维CT示：左髋臼骨折。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压、癫痫等慢性病史，有“阑尾炎”手术史，否认其余手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.6℃，P: 100次/分，R: 16次/分，BP: 120/70mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见脓性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律100次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛。左髋肿胀，压痛，左髋屈曲，左下肢内收、内旋，髋关节活动受限，左足背动脉可及。其余肢体运动感觉尚可。

辅助检查

左侧髋关节三维CT示：左髋臼骨折。

初步诊断

左侧髋臼骨折

诊断依据

患者为中老年男性，有明确的左侧髋关节的外伤病史，主诉：车祸致伤左髋伴疼痛两小时，专科检查;脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛。左髋肿胀，压痛，左髋屈曲，左下肢内收、内旋，髋关节活动受限，左足背动脉可及。其余肢体运动感觉尚可。辅助检查：左侧髋关节三维CT示：左髋臼骨折。故左侧髋臼骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后急诊予左下肢皮肤牵引，现在左侧髋关节活动，保留导尿，生命体征监护，予羟乙基淀粉500ml，qd扩容补液治疗、甘露醇250ml，qd消肿治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等）；术前检查检验结果正常，相关术前检查无明显手术禁忌，结合左侧髋关节三维CT，左侧髋臼骨折有手术指征，于入院后第四天在全麻下行左髋臼骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用一周，羟乙基淀粉500ml，qd补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后无明显活动性出血予那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药、现患者康复可，切口已愈合，左髋疼痛、活动明显改善，复查骨盆平片示：左髋臼骨折内固定复位后复查：内固定器在位，位置良好，左股骨头在位。2周后切口愈合可，无红肿无渗出，拆线后予出院。

诊断结果

左侧髋臼骨折

髋臼骨折是髋关节部位比较常见的骨折，由于导致髋臼骨折的损伤均为高能量的损伤，骨折多为粉碎性骨折，移位明显，复位比较困难。如果髋臼关节面得不到有效和良好的复位的话，后期可能会导致髋关节功能障碍。本例患者外伤后导致的左侧髋臼骨折，结合髋关节三维CT看，目前考虑是髋臼的后柱和后壁的骨折。术前需要积极抢救生命，抗休克，监测生命体征，如果伴有髋关节脱位的情况，需要及时进行髋关节脱位复位，一般在病情稳定后3-5天进行手术治疗，作左侧髋关节后外侧切口，暴露出左侧髋关节髋臼和关节囊，髋臼后壁为粉碎性骨折，取出关节囊内的碎骨片，后复位骨折，予克氏针临时固定，后给予两块锁定重建钢板对髋臼后壁和后柱进行内固定，术中透视位置可。术后还需要进行左下肢皮肤牵引固定，加强左侧股四头肌等长收缩功能锻炼，进行抗感染，不补液，抗凝等治疗。一般后壁骨折占后壁的40％、负重区骨折的移位大于3mm就需要考虑手术内固定治疗。本例患者结合术前三维CT，有手术指征。髋臼骨折易发生异位性骨化，术中需要严格止血，术后充分引流，以及规范化的功能锻炼是预防异位性骨化的有效方案。