一例腰5椎体滑脱术后发生腰2椎体压缩性骨折的内固定治疗

主诉

女性,53岁,农民
车祸致伤腰背部伴疼痛一小时

现病史

患者一小时前因车祸致伤腰背部，当即感伤处疼痛，活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，查腰椎正侧位片：1、腰2椎体压缩性骨折；2、腰椎内固定术后”。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有“腰5椎体滑脱”手术史，否认其余手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 37.1℃，P: 70次/分，R: 18次/分，BP: 125/78mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律70次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无明显畸形，腰骶部见陈旧性手术疤痕，腰2棘突周围压痛，活动受限，双下肢运动感觉可。其余肢体运动感觉可。

辅助检查

腰椎正侧位片：1、腰2椎体压缩性骨折；2、腰椎内固定术后”。

初步诊断

腰2椎体压缩性骨折 腰5椎体滑脱术后

诊断依据

患者为中年女性，有明确的腰部外伤史，主诉：车祸致伤腰背部伴疼痛一小时，专科检查：脊柱无明显畸形，腰骶部见陈旧性手术疤痕，腰2棘突周围压痛，活动受限，双下肢运动感觉可。其余肢体运动感觉可。结合辅助检查：腰椎正侧位片：

1.腰2椎体压缩性骨折；2.腰椎内固定术后”。故腰2椎体压缩性骨折、腰5椎体滑脱术后诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤的病史，x线未见明显的骨质的破坏，故病理性骨折暂可排除。 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），卧床休息，予复方甘露醇250ml，qd，消肿治疗，羟乙基淀粉500ml，qd补液支持治疗，查腰椎MRI示  L2椎体压缩性骨折； 有手术指征，术前检查结果均无异常，无明显手术禁忌症，于入院后第五天在全麻下行腰2椎体压缩性骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予以复方甘露醇250ml，qd消肿治疗，骨肽粉针150mg，qd，促进骨愈合支持治疗，术后复查X片示原“腰2椎体骨折”，行内固定术后，现复查示：腰2椎体膨胀可，内固定在位。治疗2周后患者切口愈合可，病情稳定，予以出院。

诊断结果

腰2椎体压缩性骨折; 腰5椎体滑脱术后

腰椎的压缩性骨折是脊柱常见的骨折。如果压缩大于三分之一的话就需要考虑进行手术治疗，可以恢复椎体的高度，加强椎体的稳定性，减少后期出现椎体后凸畸形的风险。一般手术分为微创的后凸成形术以及开放的内固定手术，微创的后凸成形术主要用于老年人的骨质疏松的椎体骨折或者骨转移肿瘤导致的病理性骨折，对于青中年患者一般还是采取切开复位内固定治疗。本例患者是常见的L2椎体压缩性骨折骨折，术前检查腰椎的核磁共振来进一步的明确了诊断，压缩程度大于三分之一，有手术指征。但是本例患者有腰5椎体滑脱手术史，进行了腰椎4.5和骶椎的椎弓根固定以及L4-L5,L5-S1之间的椎间隙融合治疗。L4-S1内固定术后，在固定阶段内，强度增加，该阶段的活动幅度明显下降，使得腰椎阶段活动度将发生重分配，融合阶段的活动度会转移到剩余的阶段，而且邻近阶段活动度增大的累积效应容易导致邻近阶段发生严重的退变。尤其以后路内固定融合后发生邻近椎体退变的概率更大。对于邻近椎体的椎间盘的压力也是明显的增大。所以在受到外力后容易出现邻近椎体的骨折。本例患者受伤暴力较小，术中见后纵韧带仅轻度的损伤，给予缝合，椎管内未见明显的骨块，故不需要进行椎板减压，只需要对L2椎体的上下椎体进行椎弓根内固定后撑开复位，术后还是需要卧床休息，一般需要2个月的时间，2个月后可以佩戴支具下床活动，内固定一般需要在术后10个月左右的时间取出，否则可能会发生内固定断裂的现象。