【基本信息】男、40岁、工人
【发病原因】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:25岁结婚,配偶身体健康,家庭关系和睦。月经生育史: 14 5-6/27-29 53 ,月经规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。顺产2次,人工流产:1次。父母去世,病因不详。2姐2哥1弟体健,否认家族性遗传病史。
【临床诊断】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:25岁结婚,配偶身体健康,家庭关系和睦。月经生育史: 14 5-6/27-29 53 ,月经规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。顺产2次,人工流产:1次。父母去世,病因不详。2姐2哥1弟体健,否认家族性遗传病史。
【治疗方案】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:25岁结婚,配偶身体健康,家庭关系和睦。月经生育史: 14 5-6/27-29 53 ,月经规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。顺产2次,人工流产:1次。父母去世,病因不详。2姐2哥1弟体健,否认家族性遗传病史。
【治疗结果】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:25岁结婚,配偶身体健康,家庭关系和睦。月经生育史: 14 5-6/27-29 53 ,月经规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。顺产2次,人工流产:1次。父母去世,病因不详。2姐2哥1弟体健,否认家族性遗传病史。
【病案重点】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:25岁结婚,配偶身体健康,家庭关系和睦。月经生育史: 14 5-6/27-29 53 ,月经规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。顺产2次,人工流产:1次。父母去世,病因不详。2姐2哥1弟体健,否认家族性遗传病史。
男性,40岁,工人
双下肢疼痛麻木10余天。
患者本次发病于10余天前无明显诱因出现双下肢疼痛,伴麻木,呈紧束感,伴神疲乏力、四肢倦怠,无跛行,无头晕、头痛,无心慌、胸闷及呼吸困难,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无烧心、反酸,在当地未予特殊处理,上述症状持续存在无缓解,为求明确诊治故来我院,经门诊收入我科;现症见:双下肢疼痛、麻木,舌质黯红不华,舌苔薄白,脉弦细。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食可,睡眠可,大便有时糖泻,小便正常。
既往"2型糖尿病"病史10余年,平时皮下注射30/70混合胰岛素注射液控制血糖,未规律监测血糖,否认"心脏病、高血压"病史,否认"肝炎、结核"等传染病病史;否认重大外伤、手术及输血史;否认重大外伤、手术及输血史;否认食物及药物过敏史;预防接种史不详。
生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无放射性物质及有毒物质接触史,平时饮少量白酒,无吸烟史,否认性病史及接触史。
T: 36.9℃,P: 84次/分,R: 18次/分,BP: 135/75mmHg。
神志清,精神差,呼吸平稳,步入病房,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,无咽红,扁桃体无肿大。双侧颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,心律84次/分,腹部平坦,触软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音,肠鸣音正常存在。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双下肢Ⅲ°水肿,双侧Babinski征(-)。
1.血常规示:未见明显异常。2.血糖检查结果示:9.9mmol/L ↑。3.血脂示:甘油三酯:2.27mmol/L ↑;总胆固醇2.35mmol/L ↓。
西医诊断:2型糖尿病 糖尿性病周围神经病 中医诊断:消渴 肝肾亏虚证型
1.西医诊断依据:⑴既往"2型糖尿病"病史10余年,平时皮下注射30/70混合胰岛素注射液控制血糖,未规律监测血糖。⑵患者主因"双下肢疼痛麻木10余天"入院。⑶查体:双下肢Ⅲ°水肿。⑷辅助检查:血常规示:未见明显异常。血糖检查结果示:9.9mmol/L ↑。血脂示:甘油三酯:2.27mmol/L ↑;总胆固醇2.35mmol/L ↓。 2.中医诊断依据:患者为中年男性,糖尿病病史较长,久病损伤津液,加上过度劳累,导致肝肾亏虚,肾精亏损,肝血亦虚,筋脉失养,经脉不利,所以会出现下肢的疼痛、麻木及肿胀,舌苔薄白,脉弦细都为肝肾亏虚的征象;总之,本病属中医"消渴"范畴,证属"肝肾亏虚"。
1.西医鉴别诊断:
⑴内分泌疾病:甲亢、肢端肥大症、库欣综合征等都可以引起继发性糖尿病,除血糖升高外,还有其他特征性改变,不难鉴别。
⑵应激状态:脑血管意外、急性感染、创伤、外科手术等都可导致血糖一过性升高,一般应激因素消除后1-2周可恢复正常。
2.中医鉴别诊断:
⑴口渴症:是口渴饮水的一个临床症状,可出现于多种疾病过程中,尤以外感热病多见,不伴多食、多尿、尿甜等消渴的特点。
⑵瘿病:是以颈部一侧或两侧肿大为特征。有多食易饥、消瘦的症状,但眼球突出、颈前瘿肿有形则与消渴有别,且无多食、多尿、尿甜等消渴的症状。
1.西医继续给予皮下注射30/70混合胰岛素注射液以降血糖,静点"曲克芦丁注射液、银杏达莫注射液"以改善循环、活血化瘀及对症支持治疗;
2.中医给予六味地黄汤加减以滋肾阴,养肝血,舒筋活络,通利经脉;具体方药如下: 干地黄25g 山药20g 山萸肉15g 茯苓20g 泽泻15g 牡丹皮15g 薏苡仁40g 仙鹤草20g 白茅根30g 牛膝15g 金银花30g 丹参15g 三七5g 上方加水500毫升,水煎30分钟,取汁100毫升,二煎加水250毫升,煎20分钟,取汁100毫升,每日2次,每次100ml,内服,三付。
西医诊断:2型糖尿病 糖尿性病周围神经病 中医诊断:消渴 肝肾亏虚证型
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