【基本信息】男、85岁、退休人员
【发病原因】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:25岁结婚,配偶身体健康,家庭关系和睦。月经生育史: 14 5-6/27-29 53 ,月经规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。顺产2次,人工流产:1次。父母去世,病因不详。2姐2哥1弟体健,否认家族性遗传病史。
【临床诊断】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:25岁结婚,配偶身体健康,家庭关系和睦。月经生育史: 14 5-6/27-29 53 ,月经规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。顺产2次,人工流产:1次。父母去世,病因不详。2姐2哥1弟体健,否认家族性遗传病史。
【治疗方案】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:25岁结婚,配偶身体健康,家庭关系和睦。月经生育史: 14 5-6/27-29 53 ,月经规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。顺产2次,人工流产:1次。父母去世,病因不详。2姐2哥1弟体健,否认家族性遗传病史。
【治疗结果】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:25岁结婚,配偶身体健康,家庭关系和睦。月经生育史: 14 5-6/27-29 53 ,月经规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。顺产2次,人工流产:1次。父母去世,病因不详。2姐2哥1弟体健,否认家族性遗传病史。
【病案重点】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:25岁结婚,配偶身体健康,家庭关系和睦。月经生育史: 14 5-6/27-29 53 ,月经规律,血量中等,无血块,无痛经。育有1子1女,子女及配偶身体健康。顺产2次,人工流产:1次。父母去世,病因不详。2姐2哥1弟体健,否认家族性遗传病史。
男性,85岁,退休人员
外伤后头晕,头面部肿胀,右髋关节活动受限1天。
该患者于1天前在家不慎滑倒,伤及头面部及右髋部,导致肿痛,活动受限,现来我院就诊,经门诊检查并拍片后诊断为头面部软组织挫伤、右股骨大粗隆骨折,并收入院治疗,现症:右髋部疼痛,活动受限,右眼肿痛,饮食、二便正常,睡眠均可。
有青霉素过敏史,否认食物过敏史,否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认其他重大外伤史及手术、输血史。否认药物及食物过敏史。正常接种。
出生吉林省长春市,不吸烟,不饮酒。26结婚,配偶情况健康,子女情况健康,父母已故,兄弟姐妹健在。
T: 36.5℃,P: 80次/分,R: 19次/分,BP: 110/70mmHg。
一般情况: 发育正常,营养良好,被动**,步态异常。急性面容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 专科情况: 右侧颜面部软组织肿胀,色青紫,右髋部软组织肿胀,压痛(+),右髋部活动受限,纵轴叩击痛(+),末梢血运良,右膝压痛(-),活动正常,各足趾活动正常。
门诊骨盆X线片示右股骨大粗隆骨折,断端分离移位。
右股骨大粗隆骨折 头面部软组织挫伤
1.外伤后头晕,右髋关节活动受限1天。
2.右侧颜面部软组织肿胀,色青紫,右髋部软组织肿胀,压痛(+),右髋部活动受限,纵轴叩击痛(+),末梢血运良,右膝压痛(-),活动正常,各足趾活动正常。
3.门诊骨盆X线片示右股骨大粗隆骨折,断端分离移位。
骨折应与软组织损伤相鉴别,结合放射线检查可鉴别之。
患者入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,遵医嘱给予一级护理,禁食水,术前备皮,清洁灌肠,在硬膜外连续镇痛麻醉下行右股骨大粗隆骨折切开复位植骨内固定术,手术顺利,安返病房。患者一般状态良好,血压、呼吸平稳,给予0.9%氯化钠注射液250ml加入克林霉素0.8g静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天注射液10 ml静点,0.9%氯化钠注射液100ml加入**磷酸钠10mg静点,5%葡萄糖150ml加入复方骨肽注射液120mg静点。定期采用碘伏换药,切口愈合良好,两周后拆线。现患者右侧颜面部软组织无肿胀,无压痛,右髋关节活动受限,无压痛,末梢血运良好,各足趾活动正常,病情好转出院。定期门诊复查,病情有变化随诊。
右股骨大粗隆骨折; 头面部软组织挫伤
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