胫骨远端开放性粉碎性骨折治疗分享

主诉

男性,44岁,职员
左小腿外伤后肿痛，畸形，活动受限4小时。

现病史

该患者于4小时前，干活时不慎被重物砸伤左小腿，当时无头迷、恶心及呕吐，造成左小腿肿胀、疼痛、流血，不能站立行走，即被送至当地医院，给予清创缝合及石膏外固定后建议手术治疗。患者考虑后来我院就诊，经门诊查体阅X线片后，以左胫骨远端开放性粉碎性骨折、左腓骨远端骨折、左侧第6、7肋骨骨折、右踝部软组织损伤、鼻部外伤收入院治疗。病来无发热及畏寒，未进饮食，大小便正常。

既往史

既往健康，否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。否认其他重大外伤史及手术、输血史。正常接种。

个人史

出生吉林省榆树市，偶尔吸烟，偶尔饮酒。23岁结婚，配偶情况不详，子女情况健康，父母、兄弟姐妹健在。

查体

T: 36.6℃，P: 88次/分，R: 19次/分，BP: 125/80mmHg。

一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步态异常。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳头正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律88次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常、畸形，肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科情况：平车入病房。脊柱呈生理性弯曲，各棘突无叩痛。鼻根部可见长约1cm斜形创口，已结痂。左小腿中下段肿胀明显，胫前内中下1 / 3处可见两处2cm类圆形皮肤裂口（已缝合），渗血，周围轻度红肿，左小腿中下段触压痛，可扪及骨擦音、闻及骨擦感。左足背动脉搏动可及，较对侧减弱。左足肢端血运感觉活动可。右踝部轻度肿胀，踝关节活动好。

辅助检查

自带X线示：左侧第6 / 7肋骨骨质不连续，左侧胫腓骨远端骨折，断端粉碎、移位明显，周围软组织肿胀。

初步诊断

左胫骨远端开放性粉碎性骨折 左腓骨远端骨折 左侧第6、7肋骨骨折 右踝部软组织损伤 鼻部外伤

诊断依据

1.有明显外伤史。 

2.左小腿外伤后疼痛，肿胀，活动受限。 

3.查体：鼻根部可见长约1cm斜形创口，已结痂。左小腿中下段肿胀明显，胫前内中下1 / 3处可见两处2cm类圆形皮肤裂口（已缝合），渗血，周围轻度红肿，左小腿中下段触压痛，可扪及骨擦音、闻及骨擦感。左足背动脉搏动可及，较对侧减弱。左足肢端血运感觉活动可。右踝部轻度肿胀，踝关节活动好。

4.X线示：左侧第6 / 7肋骨骨质不连续，左侧胫腓骨远端骨折，断端粉碎、移位明显，周围软组织肿胀。

鉴别诊断

1.病理骨折：多见于老年人，因既往肿瘤性疾病骨转移而在遭受轻微外力后即发生骨折，X线多可见局部骨质破坏，与本患不符。 

2.软组织挫伤：可出现下肢关节活动时疼痛活动受限症状，局部红肿热痛，X线无骨折明确征象，与本患X线表现不符。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在硬膜外连续镇痛麻醉下行左胫骨中下1/3开放性、粉碎性骨折闭合复位外固定架固定术及左腓骨远端骨折切开复位内固定术治疗，手术顺利。术后左下肢石膏外固定，抬高制动，左小腿间断性冰敷，给予0.9%氯化钠注射液100ml加入**磷酸钠10mg静点，5%葡萄糖250ml加入大株红景天注射液10ml静点，0.9%氯化钠注射液250ml加入盐酸莫西沙星注射液20ml静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入尼松60mg静点。定期换药，切口愈合良好拆线，病情好转办理出院。出院后继续左下肢支具外固定，定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

左胫骨远端开放性粉碎性骨折； 左腓骨远端骨折； 左侧第6、7肋骨骨折； 右踝部软组织损伤； 鼻部外伤

胫腓骨粉碎性骨折多是由于严重的暴力性外伤导致的，由于胫腓骨局部的血液循环少，骨折不愈合的几率非常高。临床建议选择手术治疗，可以有效的恢复小腿的承重机能，恢复胫腓骨原有的解剖结构，同时内固定手术治疗可以稳定骨折端，促进患肢早期进行功能锻炼，有利于小腿功能的恢复。本例患者因外伤导致左小腿后肿痛，畸形，活动受限，X线提示左侧第6 / 7肋骨骨质不连续，左侧胫腓骨远端骨折，断端粉碎、移位明显，周围软组织肿胀。治疗方案选择行左胫骨中下1/3开放性、粉碎性骨折闭合复位外固定架固定术及左腓骨远端骨折切开复位内固定术，本例患者是开放性骨折，比较容易导致骨感染及延迟愈合，入院后立即进行清创处理，同时进行手术治疗，手术过程中对骨折伤口局部的血管、神经以及皮肤，进行清创缝合处理，术后左下肢进行石膏外固定，并给予抗炎、消肿、止痛对症治疗，饮食上注意增加蛋白质的摄入，可以提高患者自身的免疫力。