肱骨外科颈骨折切开复位内固定、关节囊修补术治疗分享
肖绪斌副主任医师
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【基本信息】男、61岁、退休人员
【发病原因】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康，家庭关系和睦。月经生育史： 14 5-6/27-29 53 ，月经规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。顺产2次，人工流产：1次。父母去世，病因不详。2姐2哥1弟体健，否认家族性遗传病史。
【临床诊断】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康，家庭关系和睦。月经生育史： 14 5-6/27-29 53 ，月经规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。顺产2次，人工流产：1次。父母去世，病因不详。2姐2哥1弟体健，否认家族性遗传病史。
【治疗方案】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康，家庭关系和睦。月经生育史： 14 5-6/27-29 53 ，月经规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。顺产2次，人工流产：1次。父母去世，病因不详。2姐2哥1弟体健，否认家族性遗传病史。
【治疗结果】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康，家庭关系和睦。月经生育史： 14 5-6/27-29 53 ，月经规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。顺产2次，人工流产：1次。父母去世，病因不详。2姐2哥1弟体健，否认家族性遗传病史。
【病案重点】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康，家庭关系和睦。月经生育史： 14 5-6/27-29 53 ，月经规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。顺产2次，人工流产：1次。父母去世，病因不详。2姐2哥1弟体健，否认家族性遗传病史。
【病案介绍】
主诉
男性,61岁,退休人员
外伤后右肩关节疼痛，活动受限5小时。
现病史
该患者于5小时前不慎摔伤，致右肩关节疼痛，活动受限，急至当地就诊，经检查并拍片后诊断为右肱骨外科颈骨折伴右肩关节脱位，未予特殊处置，为求进一步手术治疗，来我院急诊就治。急诊以右肱骨外科颈骨折伴右肩关节脱位收入院。现症：右肩关节疼痛，活动受限，饮食、二便、睡眠均可。
既往史
否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认药物及食物过敏史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。
个人史
出生吉林省长春市，已戒烟酒。24岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康，父母已故，兄弟姐妹健在。
查体
T: 36.4℃，P: 70次/分，R: 18次/分，BP: 140/80mmHg。
一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步态异常。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳头正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律70次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常。 神经系统： 腹壁反射正常，肌张力亢进，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左亢进，右正常。膝腱反射：左亢进，右正常。跟腱反射：左亢进，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科情况：右肩关节软组织肿胀，呈方肩畸形，压痛（+），叩痛（+），纵轴叩击痛（+），活动受限，右手各手指末梢血运良，皮肤感觉麻木，各手指活动正常。
辅助检查
自带右肩X线片示：右肱骨外科颈骨折伴右肩关节脱位。
【诊治过程】
初步诊断
右肱骨外科颈骨折伴右肩关节脱位
诊断依据
1.外伤后右肩关节疼痛，活动受限5小时。
2.右肩关节软组织肿胀，呈方肩畸形，压痛（+），叩痛（+），纵轴叩击痛（+），活动受限，右手各手指末梢血运良，皮肤感觉麻木，各手指活动正常。
3.自带右肩X线片示：右肱骨外科颈骨折伴右肩关节脱位。
鉴别诊断
骨折应与软组织损伤相鉴别，结合放射线检查可鉴别之。
诊治经过
患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在臂丛神经阻滞麻醉下行右肱骨外科颈骨折伴右肩关节脱位切开复位内固定、关节囊修补、植骨融合术治疗，术中见骨折断端短缩畸形，给予手法复位，于骨缺损处植入人工骨填充，复位效果满意后植入肽质钢板、螺钉固定，骨折端固定牢靠，术中出血不多，手术顺利。术后肩肘带外固定，给予0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠2.00g静点，抗感染治疗；0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天注射液10ml静点，活血通络治疗；0.9%氯化钠注射液150ml加入复方三维B2支，营养神经治疗；0.9%氯化钠注射液100ml加入**磷酸钠10mg静点，抗炎消肿治疗。切口定期换药，两周后拆线。现病情好转办理出院。出院后避风寒，勿劳累，适量进行患肢肌肉力量锻炼，定期门诊复查，病情有变化随诊。
诊断结果
右肱骨外科颈骨折伴右肩关节脱位
【分析总结】
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