齿状突骨折伴寰枢椎脱位的手术治疗1例

主诉

女性,68岁,
外伤致全身多处肿痛半小时

现病史

患者缘于半小时前不慎外伤致颈部、腰部、头部等多处肿痛，偶有头晕，无明显恶心呕吐，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，伤后就急诊我院，行头颅、环枢椎及腰椎CT平扫示：“颈2椎体骨折。颅骨未见明显骨折，颅内未见明显血肿。腰1爆裂性骨折。”，急诊结合病史及辅助检查，遂拟诊“1.颈2椎体骨折 2、腰1椎体爆裂性骨折”收住入院。入院症见：神清，颈部、腰部疼痛明显，活动不利，无明显头痛头晕，无恶心呕吐，二便未解。

既往史

既往有高血压病史4年，长期服用药物，血压控制尚可。

查体

T: 36.2℃，P: 86次/分，R: 20次/分，BP: 130/88mmHg。

神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇黏膜及四肢末梢发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无明显充盈，胸廓正常，两肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢肌力正常，双下肢无水肿，病理征-。 专科查体：颈围保护外观，颈2-4棘突及棘突旁压痛，叩击痛阳性，活动稍受限，双上肢皮肤感觉正常，双上肢肌力、肌张力正常。胸腹无压痛，胸廓挤压征阴性。腰1棘突及棘突旁压痛明显，叩击痛阳性腰部活动受限，双下肢肌力、肌张力及皮肤感觉正常，生理征存在，病理征未引出。

辅助检查

头颅、环枢椎及腰椎CT平扫示：“颈2椎体骨折。颅骨未见明显骨折，颅内未见明显血肿。腰1爆裂性骨折。 MRI：齿状突骨折伴寰枢椎脱位，C2后方韧带损伤。

初步诊断

1.齿状突基底部骨折并环枢椎脱位 2.腰1椎体压缩性骨折 3.高血压病

诊断依据

1.主诉：外伤致全身多处肿痛半小时； 

2.查体：神清，颈围保护外观，颈2-4棘突及棘突旁压痛，叩击痛阳性，活动稍受限，双上肢皮肤感觉正常，双上肢肌力、肌张力正常。胸腹无压痛，胸廓挤压征阴性。腰1棘突及棘突旁压痛明显，叩击痛阳性腰部活动受限，双下肢肌力、肌张力及皮肤感觉正常，生理征存在，病理征未引出。 

3.辅助检查：同上所述。

鉴别诊断

结合患者症状及辅助检查，诊断明确，无需鉴别。主要是鉴别是否有后方复合体的损伤所造成的颈椎不稳定。

诊治经过

入院后给予Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，留陪人，测血压；治疗上给予枕颌带牵引，”塞来昔布 1片 bid”止痛，“氨氯地平 1片 qd”控制血压，完善术前检查，排除手术禁忌症，在全麻下行后路寰枢椎植骨融合固定术，术后予“头孢唑林钠”抗感染，“甘露醇、七叶皂苷钠”消肿脱水，“塞来昔布”止痛，并配合中医理疗。嘱患者双下肢功能锻炼，观察闭式引流管的量，拔出引流管，术后3天头颈胸支具固定，定期随访。

诊断结果

1.齿状突基底部骨折并环枢椎脱位 2.腰1椎体压缩性骨折 3.高血压病

后路寰枢椎融合术具有适用骨折类型多、适用人群广、生物力学稳定性好及植骨融合率高等优势，术中需要磨钻磨除寰椎后弓、枢椎椎板等骨皮质而创造良好的植骨床，限制了C1-2关节的轴向旋转活动。适应证为枢椎椎体存在纵向骨折线或骨折线波及关节面的侧块骨折、有短颈或 桶状胸或胸椎后凸畸形等。术中注意事项：

①术前操作轻柔是手术成功的关键之一，为了获得下颌骨和胸骨之间的最大距离需后伸颈椎。如果摆**操作不当，可能再次导致OF出现移位**脊髓，进一步损伤脊髓，特别 是患者本身颈椎管狭窄。

②由于C1-2的解剖结构及其毗邻关系复杂，操作不当容易引起血管和神经损伤，故应通过影像学检查了解C1-2解剖情况而选 择手术方案，且术中显露C2侧块时则应避免伤及神 经根，显露 C1后弓及侧块时应小心分离，C1椎动脉沟下方椎弓骨面平坦、变异较小，可以作为选择进钉点的参考标志，并注意重点保护其后弓上方的椎动 脉和下方的静脉丛。

③术中要注意 C 臂机透视监控和神经功能监测，把相关风险降到最低，空心钻推进一定要轻柔、缓慢，全程透视，防止克氏针推进同时进入枕骨大孔内，造成不必要的神经脊髓损伤。

④术中克氏针最好穿在齿状突尖后半部分皮质上， 以加大螺钉的把持力；钻孔和攻丝时必须对软组织进行保护以避免损伤重要结构。年轻的患者一般采用非融合，目的是为了最大程度恢复颈部的活动度。      

该病例齿状突骨折伴寰枢椎脱位，不稳定，年龄较大，故采用后路寰枢椎植骨融合固定手术，术后恢复良好。