【基本信息】女、49岁、居民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】肠套叠,空肠腺瘤
【治疗方案】腹腔镜中转开腹肠套叠复位+近端空肠部分切除术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】腹腔镜中转开腹肠套叠复位+近端空肠部分切除术
女性,49岁,居民
腹痛7小时。
患者7小时前无明显诱因出现腹痛,表现为中腹部痉挛性疼痛,阵发性加重,不向腰背部及其它部位放射,伴有坠胀感,少量排气,排大便1次,黄色软便,排气、排便后症状无明显缓解,无发热,无寒颤,伴有恶心,呕吐,无粘液脓血便,于当地诊所应用山莨菪碱10mg肌注后,症状略缓解,此后再次加重,行热疗及足底穴位治疗,效果欠佳,就诊于我院急诊科行腹部立位片未见明显异常。肝胆胰脾彩超未见明显异常。腹腔彩超:右侧腹异常包块(考虑肠套叠)。血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高,急诊以“肠套叠”收住院。
既往体健;否认高血压、糖尿病、冠心病史;否认乙肝、结核、伤寒、疟疾等传染病史;否认手术、外伤、输血史;按时预防接种;自诉“青霉素”过敏。
T: 36.5℃,P: 88次/分,R: 18次/分,BP: 123/75mmHg。
一般情况:发育正常,营养中等,神志清醒,自主**,无特殊面容,查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结:全身皮肤粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,无肝脏,无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅无畸形,眼睑无红肿 ,结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇红润,牙龈无出血肿胀,口腔黏膜无出血糜烂,无溃疡 ,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物,伸舌居中 颈部:两侧对称, 颈软无抵抗感,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,肝颈静脉回流 阴性,气管居中,甲状腺无肿大,无结节。如有结节,继续描述结节的情况 胸部:胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,肋间隙无增宽,双侧语颤均等、无增强或减弱,肺部叩诊呈清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第(五)肋间,双侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动 无弥散,未触及震颤,叩诊心界正常,心律88次/分,心律齐,心音:第一心音正常,第二心音正常,额外心音 无,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部:见专科情况。肛门及外生殖器:未见异常。 脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节红肿,双下肢无水肿。四肢肌力正常,肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统:腹壁反射存在,肱二头肌腱反射正常,肱三头肌腱反射正常,膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性,Babinski征阴性,Hoffmann征阴性。
专科情况:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹软,中腹部压痛,无反跳痛,无肌紧张,肝脾未触及,Murphy征阴性,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。
入院前 检验 (- -) 影像检查(- -)腹部立位片未见明显异常。肝胆胰脾彩超未见明显异常。腹腔彩超:右侧腹异常包块(考虑肠套叠)。 入院后 检验(- -)血型鉴定(20170410): ABO血型 B型 ,RH血型 阳性(+) , 急查肝功能^急查肾功能^急查血糖^急查电解质(20170410): 葡萄糖 7.73 ↑ mmol/L,尿酸 147 ↓ umol/L,镁 0.68 ↓ mmol/L,余正常。 凝血、感染未见明显异常。 急查血常规(20170412): 中性粒细胞百分比 83.90 ↑ %,淋巴细胞百分比 10.30 ↓ %,中性粒细胞绝对值 6.31 ↑ 10^9/L,淋巴细胞绝对值 0.77 ↓ 10^9/L,红细胞 2.98 ↓ 10^12/L,血红蛋白浓度 78.00 ↓ g/L,红细胞压积 0.251 ↓ ,平均血红蛋白量 26.20 ↓ pg,平均血红蛋白浓度 311.00 ↓ g/L,余正常。 影像检查(- -)[胸部CT,平扫] [下腹部CT,平扫]腹腔巨大占位病灶,考虑肠套叠。子宫占位,考虑多发肌瘤。肝右叶小低密度灶。建议强化检查。右肺上叶索条及结节影,考虑陈旧结核。 心电图:窦性心律,大致正常心电图 病理:
1.(空肠近端)绒毛状-管状腺瘤;
2.(部分空肠)肠黏膜水肿,间质出血,局部上皮剥脱,间质水肿,少许炎细胞浸润,请结合临: 床;
3.双侧切缘组织均(-)。
肠套叠
1.腹痛7小时。
2.查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹软,中腹部压痛,无反跳痛,无肌紧张,肝脾未触及,Murphy征阴性,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。
3.辅助检查: 腹腔彩超:右侧腹异常包块(考虑肠套叠),血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高。
1.消化道穿孔:患者突发上腹部剧痛,查体:上腹部压痛、反跳痛及肌紧张明显;腹平片示: 膈下新月状游离气体影。
2.胰腺炎:腹部疼痛,可向背部放射,有压痛,反跳痛,血尿淀粉酶升高,B-us可以辅助诊断。 3.急性胆囊炎:常有饮食不规律,伴发胆囊结石,右上腹压痛明显,可有发热,恶心呕吐等胃肠道症状,查超声进一步鉴定,此患者可能性大。
4.急性阑尾炎:患者常出现腹痛后伴有发热,白细胞升高,腹痛有转移性右下腹痛特征,右下腹固定压痛点,胃肠道反应,早期超声检查可能阴性,需要进一步鉴别。
麻醉方式:全麻 手术方式:腹腔镜中转开腹肠套叠复位+近端空肠部分切除术 手术简要经过:患者麻醉成功后仰卧手术台上,采用三孔法腹腔镜入腹探查:见腹腔内有少量淡黄色腹水,无食物残渣及粪便污染,近端空肠明显扩张,表面呈紫红色,肠管发生套叠,反复腔镜下行套叠肠管复位失败,遂中转开腹。做上腹正中切口长20cm,依次入腹,手法套叠肠管复位成功,长度约120cm,血运尚可,经进一步探查,在距屈式韧带约25cm处空肠内可及两枚圆形软质肿物,将空肠打开,发现肿物呈哑铃状,表面似绒毛样,切除送术中冰冻,结果呈良性,遂将含肿物段空肠切除约15cm,肿物上7cm,下方8cm,后行端侧吻合,并浆肌层加固,肠管血运正常。检查其他腹腔脏器无异常,留置橡胶引流管1根于术区,清点器械、纱布无误,依次关腹。切除标本送病理检查,患者安返病房。 术中诊断:肠套叠 小肠肿瘤 术后处理措施:患者术后需长时间禁食水,予以静脉营养,脂肪乳,氨基酸,多种微量元素,脂溶性维生素,注射用12种复合维生素入液静点,头孢孟多及奥硝唑抗炎,并予以心电监测、指脉氧监测、吸氧,止血、补液、对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项:注意观察生命体征,腹部情况,引流情况。
肠套叠,空肠腺瘤
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