频发室早患者围麻醉期的处理一例

主诉

女性,48岁,农民
外阴肿物脱出20余年，加重2年

现病史

患者平素月经规律，15岁初潮，周期30天，每次持续7天，量中，无痛经，2019年绝经。患者2020-05，2020-06**出血类似平素月经，平素无同房接触性出血史。患者20余年前产后出现外阴肿物脱出，无尿频尿急，无腹泻不适，近2年来肿物脱出增大，负重后明显，有时有尿液溢出，便秘。今日月经赶紧后***要求手术，门诊检查后以 子宫脱垂 收入院。病程期间，患者精神食欲及睡眠正常，体力体重无明显改变，大小便正常。

既往史

平素身体健康，无特殊病史记载。否认乙肝、结核肾炎病史，无外伤史，无不良嗜好，无家族遗传病史及传染病史。20岁结婚，孕2产2，丈夫及母亲体健，父亲因脑血管意外已故。20余年前行结扎术。

查体

T: 36.4℃，P: 86次/分，R: 21次/分，BP: 129/78mmHg。

步入病房，精神、面色尚好，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，颈软，甲状腺未触及明显肿大，心肺未闻及明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。专科情况：外阴已婚经产型；**畅，无出血；宫颈肥大、糜烂，接触性出血；子宫常大，无压痛、反跳痛，双侧附件区未触及明显异常。患者向下用力屏气后宫颈脱出阴道外口，前壁部分膨出，尿道口有尿液溢出。

辅助检查

入院后血常规、肝肾功能电解质、凝血功能、甲状腺功能、未见明显异常。输血全套：乙肝表面抗体 阳性(+)，余阴性。新冠病毒核酸RNA 阴性，新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性。 肺部CT示：

1.胸部CT平扫未见明显异常；

2.所扫肝脏多发占位性病变。 心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，肢体导联QRS波低电压。 心脏彩超示：左室舒张功能减低 心律失常。 

长程心电图示：

1.窦性心律，平均心律是69BPM,最小心律是46次BPM。

2.室性早搏有13508次，多源性，部分呈插入性，有1阵室性二联律和536阵室性三联律。

3.室上性早搏有4次。 

TCT：未见上皮内病变或恶性病变。

初步诊断

子宫脱垂 阴道前壁膨出 心律失常？

诊断依据

1.女 ，48岁。 

2.外阴肿物脱出20余年，加重2年入院。 

3.既往史： 平素体健，20余年前行结扎术。 

4.体格检查：生命体征正常。外阴已婚经产型；阴道通畅，无出血；宫颈肥大、糜烂，接触性出血；子宫常大，无压痛、反跳痛，双侧附件区未触及明显异常。患者向下用力屏气后宫颈脱出**外口，前壁部分膨出，尿道口有尿液溢出。 

5.辅检资料：彩超示：肝多发囊肿，子宫前位，肌层回声分布均匀，内膜厚约0.5cm。心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，肢体导联QRS波低电压。

长程心电图示：

1.窦性心律，平均心律是69BPM,最小心律是46次BPM。

2.室性早搏有13508次，多源性，部分呈插入性，有1阵室性二联律和536阵室性三联律。

3.室上性早搏有4次。 TCT：未见上皮内病变或恶性病变。

鉴别诊断

无

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关辅助检查：血尿常规、肝肾功能、心电图、TCT、B超、CT等；

2.术前准备，择期手术。 心电图异常后请心内科及麻醉科会诊，心内科认为患者心律不快，血流动力学稳定，不予处理。麻醉科认为麻醉手术会使心脏负荷加重，且频发室早（24小时13508次），多源性，部分呈插入性，有1阵室性二联律和536阵室性三联律，予以贝塔受体阻滞剂口服三天，复查心电图早搏消失，遂入室在椎管内麻醉下行经子宫全宫术加阴道壁修补术。术中偶见早搏，患者未诉任何不适，右美托咪定泵注镇静，备异丙肾及阿托品等药品。麻醉手术顺利，术后给予抗炎、心电监护和其他对症处理，术后7天痊愈出院。

诊断结果

子宫脱垂II° 阴道前壁脱垂II°阴道后壁脱垂I° 心律失常

早搏又称期前收缩，是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出激动，是临床上最常见的心律失常。产生机制包括:折返激动，触发活动，异位起搏点的兴奋性增高。根据异位搏动发生的部位，可分为房性、交界性和室性早搏，其中以室性早搏最为常见。频发室性早搏，见于二尖瓣病变，甲状腺功能亢进或冠心病，尤其是多源性的，可能是心房颤动的前奏，发生于下列情况的室性早搏有可能为室性心动过速或心室颤动的前奏，应高度重视，及时予以处理:①频发(>5次/分或300次/小时)，持续呈联律的，连续发生2-3次早搏，呈多源性或短阵心动过速者;QRS波群畸形显著或时限>0.14秒者。②急性心肌梗塞72小时内出现的室性早搏。③洋地黄或锑剂中毒。④低血钾引起的室性早搏。⑤急性心肌炎。⑥奎尼丁晕厥、QT时间延长综合征。⑦体外循环术后24小时内。正常人与各种心脏病患者均可发生室性早搏。心肌病、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学性**而发生室性早搏。洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁剂中毒发生严重心律失常之前常先室性早搏出现。电解质紊乱(低钾、低镁)、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发室性早搏。临床上治疗频发室性早搏的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心性猝死。 本例患者并无明显原发疾病，无心慌胸闷等症状且血流动力学稳定，心内科认为无需处理可直接麻醉手术；麻醉科认为麻醉及手术势必增加患者心脏负荷，用贝塔受体阻滞剂可行。两科角度立场有所不同，并无不妥。心内科对此类早搏并不太重视，认为心律不快血流动力学稳定，静息状态下完全无虞；而麻醉科要保证患者最大程度安全，会考虑手术麻醉带来的打击和风险，事实证明口服美托洛尔12.5mg有效，早搏消失，麻醉过程中偶见早搏，严密监测下无需处理，麻醉前备好血管活性药品抢救药品及插管用具，尽量选择对血流动力学干扰小的麻醉方法如区域阻滞，或者区域阻滞加浅全麻。本例选择椎管内麻醉加右美托咪定泵注镇静，麻醉效果优，患者舒适度高。