一例类风湿性关节炎导致的股骨头无菌性坏死进行全髋关节置换术

主诉

男性,44岁,工人
右髋关节疼痛10余年伴加重2年

现病史

患者10余年前无明显诱因下出现右侧髋关节疼痛，在外院检查发现股骨头坏死，予治疗疼痛无好转，疼痛渐进加重，右侧髋关节近2年明显加剧伴活动受限，今日来我院骨科门诊，拍片示：双侧股骨头坏死，拟“双侧股骨头坏死”收住入院，进一步处理。近来患者无盗汗发热，无咳嗽，无明显消瘦，精神、食欲良好，大小便正常。

既往史

平素健康状况一般 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压，糖尿病，癫痫等慢性病史，有类风湿性关节炎病史，未正规服药治疗，否认手术、外伤，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 37.1℃，P: 88次/分，R: 16次/分，BP: 128/82mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，慢性病容，表情自如，自主体位，步态不正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见脓性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律88次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，  移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。双侧髋关节无明显红肿，右侧髋关节活动屈80°-伸0°，外展30°，内收10°，外旋0°，内旋5°，右下肢无肿胀，足背动脉搏动存在。左侧髋关节活动内外旋活动受限，双下肢肌力正常。

辅助检查

X片：1.双侧股骨头无菌性坏死。

初步诊断

双侧股骨头无菌性坏死 类风湿性关节炎

诊断依据

患者为中年男性，有类风湿性关节炎病史，服药不正规，主诉：右髋关节疼痛10余年伴加重2年，专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。双侧髋关节无明显红肿，右侧髋关节活动屈80°-伸0°，外展30°，内收10°，外旋0°，内旋5°，右下肢无肿胀，足背动脉搏动存在。左侧髋关节活动内外旋活动受限，双下肢肌力正常。辅助检查：X片：

1.双侧股骨头无菌性坏死。故双侧股骨头无菌性坏死 类风湿性关节炎诊断明确。

鉴别诊断

1.各种原因的滑膜炎：包括色素沉着绒毛结节性滑膜炎，非特异性滑膜炎等，在X线上可见髋臼及股骨头边缘骨侵蚀，目前可以排除。 

2.类风湿关节炎：多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,患者无类风湿性关节炎病史，目前可以排除。 

3.髋臼发育不良继发骨关节炎：CE角小于30度，shenton氏现连续性中断，股骨头包裹不全,髋臼线在股骨头外上部,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,与ONFH容易鉴别可以排除。

诊治经过

入院后完善相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，电解质，心电图凝血功能等），术前检查结果无异常，无明显手术禁忌，结合术前骨盆平片以及患者的症状和体征，右侧股骨头坏死较左侧严重，故首先进行右侧全髋关节置换手术，于入院后第四天在全身麻醉下行右侧全髋关节置换术，手术顺利，术后予监护、吸氧、五水头孢唑林2.0g，bid抗感染（使用4天）、醋酸钠林格针250ml，qd补液治疗及那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓（术后24小时后，无明显的活动性出血使用）、复方骨肽150mg，qd抗骨质疏松等等治疗，切口愈合干燥，复查右侧髋关节正侧位片：右侧人工全髋关节置换术后复查：人工髋关节在位。术后恢复可，下床行走活动良好。2周后拆线予出院

诊断结果

双侧股骨头无菌性坏死； 类风湿性关节炎

全髓关节置换术目前是一项比较成熟的骨科手术，是治疗晚期类风湿性关节炎以及其他因素导致的ARCO 分期Ⅲ期、Ⅳ期股骨头无菌性坏死的首选的治疗方案。类风湿性关节炎是一种风湿免疫系统疾病，可以出现多个脏器或者组织受累，最主要的就是表现关节的受累，后期会导致髋关节的股骨头坏死以及功能障碍的现象。由于类风湿性关节炎患者长期使用免疫抑制剂以及糖皮质激素治疗，故后期关节骨质破坏严重，软组织条件差，导致髋关节置换手术复杂和需要更多的植骨处理。由于类风湿性关节炎患者关节腔的血管翳增生，故会导致术中出血量明显的增多。本例患者就是类风湿性关节炎患者，目前出现了双侧股骨头坏死的现象，目前右侧髋关节有明显的疼痛和功能障碍，左侧症状不重，由于手术大，出血多，故一般不适宜双侧同时进行置换手术，所以该患者首先进行了右侧全髋关节置换手术，全髋关节置换手术可以有效的恢复髋关节的正常功能，有效改善髋关节的活动度，缓解患者的痛苦。术后需要进行抗感染治疗，预防感染，因为骨科的感染是灾难性的，所以必须谨慎小心。术后24小时后需要进行抗凝治疗，因为骨科术后有发生下肢静脉血栓从而导致肺栓塞导致死亡的可能，术后无明显出血的话，第2天就可以下床活动，但是需要注意不能坐矮的凳子，不要跷二郎腿，不能将下肢内收内旋，防止发生脱位的可能。等右侧髋关节置换后，一般需要半年左右的时间，在进行左侧髋关节的置换手术。