分娩镇痛期间出现皮肤瘙痒一例

主诉

女性,30岁,职员
孕39周，下腹胀1天，**动红2小时

现病史

产妇以往月经规则，13岁初潮，周期30天，每次持续4-5天，末次月经2019.11.3，G1P0, 预产期：2020-08-10。该妇停经30余天查尿妊娠试验阳性，停经50天行彩超检查提示宫内早孕，轻微恶心、呕吐早孕反应，孕3月逐渐好转，孕4月自觉胎动至今，孕期定期产检，无明显异常，孕晚期无头晕眼花等不适，患者于1天前出现下腹胀，偶感下腹胀加重，2小时前出现**动红，少许暗红色血渍，现患者来我院就诊，门诊检查后，以孕1产0孕39周先兆临产 头位 单活胎入住我科。期间，患者食欲及精神状况尚可，体力无明显改变，体重呈生理性增加，大小便正常。

既往史

慢性乙肝病史多年。2019年腹腔镜畸胎瘤手术史。无过敏史。

查体

T: 36.5℃，P: 95次/分，R: 20次/分，BP: 124/83mmHg。

神清，精神好，检查合作，步入病房，颈软，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未闻及异常，下腹膨隆，软，见陈旧性手术瘢痕，无压痛，肝脾肋下未及，四肢活动自如，脊柱呈生理性弯曲，生理性反射存在，病理性反射未引出。 

专科情况：宫高30cm，腹围96cm，胎心142次/分，可触及不规则宫缩，宫颈未全消，宫口微开，阴道少许咖啡色分泌物，无血性流水。

辅助检查

输血全套提示：乙肝表面抗原阳性，乙肝核心抗体阳性，余均阴性。 乙肝DNA < 100copies/ml 心电图提示：窦性心律 正常心电图。 彩超提示：头位 单活胎 建议复查（双顶径：9.2cm,羊水最大前后径：4.6cm,胎盘分级：I°+） 血常规：白细胞 9.4×10^9/L、红细胞 3.39×10^12/L、血红蛋白 90 g/L、血小板 153×10^9/L、红细胞压积 27.3 %、红细胞分布宽度 43.70 fl、红细胞变异系数 15.40 %、淋巴细胞数 2.44×10^9/L， 新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性。新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性。 肾功能：尿素 5.16 mmol/L、肌酐 56.6 umol/L、尿酸 498.8 umol/L、二氧化碳结合率 25.4 mmol/L，肝功能：间接胆红素 5.6 umol/L、谷草转氨酶 17 U/L、谷丙转氨酶 7 U/L、谷草/谷丙 2.4、碱性磷酸酶 138 U/L、谷氨酰转移酶 10 U/L。 胎心监护有反应型。

初步诊断

孕1产0孕39周先兆临产 头位 单活胎 慢性病毒性乙型肝炎

诊断依据

女性30岁，孕39周，下腹胀1天，**动红2小时，既往有乙肝病史及腹腔镜畸胎瘤手术史。下腹膨隆，软，无压痛，宫高30cm，腹围96cm，胎心142次/分，可触及不规则宫缩，宫颈未全消，宫口微开，阴道少许咖啡色分泌物，无血性流水。彩超提示：头位 单活胎 建议复查（双顶径：9.2cm,羊水最大前后径：4.6cm,胎盘分级：I°+）。免疫学示乙肝表面抗原阳性，乙肝核心抗体阳性，余均阴性。乙肝DNA < 100copies/ml。

鉴别诊断

无

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关辅助检查（血常规，凝血功能，胎心监护等）。 

2.注意观察胎心变化及产兆，随时根据产程进展做出应对，必要时助产或剖宫产。 宫口开3cm时，患者呼痛，强烈要求分娩镇痛。麻醉科与患者丈夫签署知情同意书后进行椎管内分娩镇痛。 镇痛经过：开放静脉补液，监测生命体征，面罩给氧后产妇取右侧卧位，取L23硬膜外穿刺置管备用，妥善固定，硬膜外给予2%利多卡因3ml，观察3-5min，排除导管进入血管或蛛网膜下腔可能，给予首剂负荷量15ml（（泵液配方：**50Ug+盐酸罗哌卡因100mg+生理盐水至120毫升，首剂从泵液中抽取）。10min后平面（T10——S），设置分娩镇痛泵参数：背景剂量（10ml/h），自控量剂量5ml，锁定时间15min，观察30min，产妇未诉任何不适及疼痛后麻醉医师向助产士交班离开产房。一小时后产妇出现颜面部及前胸部瘙痒感，无皮疹，背部穿刺点处皮肤无红肿。下腹胀痛明显缓解，胎心120-160次/分，产检：宫缩稀，宫颈消，宫口扩张3指，阴道无明显流液，已给予**毫克静脉推注，联系麻醉科后暂停用镇痛，给予葡萄糖酸钙静脉推注，小剂量缩宫素静滴，注意病情变化。重新打开分娩镇痛泵，参数调整为背景剂量4ml/h，余不变。4小时后顺利娩出一男活婴，1分钟评8分。继续镇痛4小时后麻醉当班医生取下分娩镇痛泵，拔除硬膜外导管，消毒压迫无菌贴粘贴，嘱穿刺处保持干燥。去枕平卧6小时。镇痛结束。

诊断结果

孕1产0孕39+1周临产 头位，单活胎，胎膜早破，羊水过少， 慢性病毒性乙型肝炎

目前没有一种镇痛方法能使产妇完全无痛，椎管内阻滞分娩镇痛最接近理想化，本例采用硬膜外阻滞加驼人脉冲泵泵注低浓度局麻药（0.08%罗哌卡因）、脂溶性镇静类药物（0.4ug/ml**）及5mg托烷司琼（止吐药）。首剂负荷量15ml，背景剂量10ml/h，镇痛满意，VAS0-1级，但产妇出现颜面部及前胸部瘙痒感，无皮疹，背部穿刺点处皮肤无红肿。罗哌卡因及托烷司琼不良反应中出现皮肤瘙痒者少见，枸橼酸舒芬太尼说明书注明有典型的抑制呼吸样症状．如呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直（胸肌强直）、肌阵挛、低血压、心动过缓、恶心、呕吐和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒和疼痛。但此产妇首先出现颜面部瘙痒随后出现前胸部瘙痒，给予激素地米及葡萄糖酸钙注射液静推后缓解，无皮疹，穿刺点及背部皮肤无红肿及皮疹，排除胶膏过敏等，另外分析产妇镇痛前使用所有药物：间苯三酚，缩宫素等均无皮肤瘙痒副反应，虽罹患乙肝，但是病毒未反应，肝功能正常，药物代谢应无障碍。故麻醉注射速度偏快，单位时间摄入过多出现皮肤瘙痒等有可能，除对症处理后给予暂停和减少泵液输注速度后未再出现此副反应。 通过此分娩镇痛病例我们得出：必须以人为本，多学科紧密团结，使孕产妇安全无虞地享受“无痛分娩”，不痛，并快乐着。