【基本信息】男、60岁、农民
【发病原因】摔伤
【临床诊断】1.颈脊髓损伤伴截瘫(无骨折脱位型,Frankle B级) 2.高血压病
【治疗方案】全麻下行颈前路C3/4,C4/5椎间减压植骨融合术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行颈前路C3/4,C4/5椎间减压植骨融合术
男性,60岁,农民
颈部肿痛、活动受限伴四肢麻木、无力1小时
患者缘于1小时前因摔伤,当即感头颈部疼痛、四肢无力,不能控制,无明显头晕、头痛,无恶心、呕吐,伤后急诊当地医院,行MRI示:颈脊髓损伤。现为求进一步诊治,求诊我院,门诊行查体后拟诊为:“1、颈脊髓损伤伴截瘫 2、其他”收住入院。自受伤以来神清,大便未解,导尿管在位。
既往高血压病史10年,长期服用降压药,控制尚可。
T: 36.4℃,P: 89次/分,R: 22次/分,BP: 110/88mmHg。
神志清楚,精神尚可,发育正常,营养良好,急性面容,体型正常,被动体位,车送入院,查体合作,对答切题。言语清晰,呼吸平稳,未闻及异常气味,舌红苔薄白脉弦。心肺部未见明显压痛。专科查体:神清,颈围保护外观,颈椎生理曲度存在,颈椎屈、伸、旋转活动受限,颈部棘突及颈前区压痛;双侧耸肩正常,双侧三角肌肌力2级,双侧肱二头肌肌力:左侧3级,右侧3级;双侧肱三肌肌力:左侧1级,右侧1级。肘关节平面以下肌力为0级。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射消失,双侧桡骨膜反射消失,双侧霍夫曼征阴性。平**以下皮肤痛觉消失、浅触觉减退、位置觉存在;双下肢肌力0级。双侧腹壁反射消失,提睾反射、海绵体反射及膀胱括约肌反射消失。双下肢膝腱反射活跃、双跟腱反射存在,巴氏征、戈登征、踝阵挛、髌阵挛等病理征均未引出。
颈椎MRI:颈椎退行性改变,C3/4,C4/5椎间盘突出,伴C3-6阶段脊髓受压或水肿。C3-6水平黄韧带增厚。C3-4棘突间软组织呈高信号,筋膜炎?请结合临床。 头颅MRI:未见明显异常。
1.颈脊髓损伤伴截瘫(无骨折脱位型,Frankle B级) 2.高血压病
1.主诉外伤致颈部肿痛、活动受限伴四肢麻木、无力1小时;
2.查体神清,颈围保护外观,颈椎屈、伸、旋转活动受限,颈部棘突及颈前区压痛;双侧耸肩正常,双侧三角肌肌力2级,双侧肱二头肌肌力:左侧3级,右侧3级;双侧肱三肌肌力:左侧1级,右侧1级。肘关节平面以下肌力为0级。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射消失,双侧桡骨膜反射消失,双侧霍夫曼征阴性。平**以下皮肤痛觉消失、浅触觉减退、位置觉存在;双下肢肌力0级。双侧腹壁反射消失,提睾反射、海绵体反射及**括约肌反射消失。双下肢膝腱反射活跃、双跟腱反射存在,巴氏征、戈登征、踝阵挛、髌阵挛等病理征均未引出。
3.辅助检查:同上。
本例外伤史明确,症状、体征典型,无需特殊鉴别。
入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,考虑患者的压迫主要是椎间盘突出压迫引起,考虑前路手术。在全麻下行颈前路C3/4,C4/5椎间减压植骨融合术。术中见C3/4阶段前纵韧带断裂,周围组织水肿,C3/4椎体不稳,伴C3/4椎间盘突出,髓核游离。术后予抗头孢唑林钠感染、奥美拉唑护胃、七叶皂苷钠消肿、凯纷止痛、葡萄糖水补液、营养支持等,术后鼻饲管在位,加强营养并加强康复功能锻炼。术后配合中频脉冲电疗促进神经功能恢复,下肢气压治疗,防止下肢静脉血栓形成。
1.颈脊髓损伤伴截瘫(无骨折脱位型,Frankle B级) 2.高血压病
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