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患者漏服丙戊酸钠致癫痫发作的一次诊治经历

阚文军主任医师

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摘要

【基本信息】女、73岁、农民

【发病原因】脑膜瘤、癫痫

【临床诊断】癫痫发作

【治疗方案】静脉注射缓解

【治疗结果】病情逐渐缓解

【病案介绍】

主诉

患者主因发现脑膜瘤、癫痫1年,停药后突发抽搐、摔倒,右眉弓疼痛、出血1小时。

现病史

患者家属诉1年前于北京某三甲医院确诊“脑膜瘤导致癫痫”,未予手术,长期口服丙戊酸钠缓释片,1片,日二次。昨日漏服药物,1小时前突发四肢抽搐,意识丧失,口吐白沫,3分钟后缓解。并出现摔倒,致右眉弓疼痛,出血,量不多,后自止。无恶心、呕吐,无二便失禁。未经诊疗,“120”接入我院,以“癫痫发作”收入院。

既往史

平素“脑膜瘤、癫痫”病史1年,“乙肝、肝硬化”病史20年,长期口服药物治疗。否认“结核”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T: 36.0℃,P: 92次/分,R: 20次/分,BP: 138/80mmHg。

发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,平车推入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇无苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。余见外科情况。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,胸壁无静脉曲张,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽或变窄。语颤双侧无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 92次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见肠型及逆蠕动波,肝脾肋缘下未及,肝区,双肾区无叩击痛,全腹无压痛,无反跳痛、肌紧张,叩呈鼓音,移动性浊音阳性,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。肛门周围无痔脱出,外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

外科情况:右眉弓肿胀,睁眼略受限,视力无下降。可见一长约2.5cm挫裂伤口,血迹附着,无活动出血,边缘欠规整,深达皮下,压痛,无波动及骨擦感。

辅助检查

CT示:胸廓对称,双肺透过度不均匀增高,右侧胸腔内可见弧形液体密度影。肝脏轮廓不规整,实质密度粗糙,脾脏增大,肝脏外缘可见条带状液体密度影。提示:1.肺气肿,2胸腔积液,3.肝硬化,脾大,腹腔积液。生化回报示:总蛋白61.6g/L,白蛋白31.5g/L,球蛋白30.10 g/L,胆碱酯酶4745U/L,乙肝表面抗原500ng/mL(正常值0-0.2)。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑膜瘤,2. 癫痫复杂部分性发作伴意识障碍和运动症状,3.乙型肝炎、肝硬化,4.脾大5.胸腔积液、腹水,6.低蛋白血症,7.右侧眉弓挫裂伤,8.阻塞性肺气肿。

诊断依据

1.患者老年女性,慢性病程,急性发作; 

2. 患者1年前北京某三甲医院确诊“脑膜瘤导致癫痫”,长期口服丙戊酸钠缓释片,漏服药物1天,1小时前突发四肢抽搐,意识丧失,口吐白沫,3分钟后缓解。并出现摔倒,致右眉弓疼痛,出血; 

3.右眉弓肿胀,睁眼略受限,可见一长约2.5cm挫裂伤口,血迹附着,无活动出血,边缘欠规整,深达皮下,压痛,无波动及骨擦感; 

4.CT提示:1.肺气肿,2胸腔积液,3.肝硬化,脾大,腹腔积液。生化回报示:白蛋白31.5g/L。乙肝表面抗原阳性。

鉴别诊断

1.低血糖昏迷:多见于糖尿病应用降糖药物治疗过程中,表现饥饿、昏迷,面色苍白、大汗,部分患者出现抽搐,可伴有恶心。本例患者无糖尿病史,未应用降糖药物,化验回报血糖6.86mmoL/L,考虑血糖应激性增高,可以鉴别。 

2.上消化道穿孔致腹腔积液:表现为上腹部剧烈刀割样疼痛,迅速弥散至全腹,可伴有恶心、呕吐、呕血。查体:全腹压痛、反跳痛、肌紧张,呈板状腹,立位腹平片见膈下游离气体,CT可见腹腔积液。本例患者无腹痛及腹膜**征可以鉴别。

诊治经过

患者入院后抽搐发作3次,每次均予**注射液10毫克,静脉注射缓解。抽搐发作停止后,完善各项检查,予清创缝合,注射破伤风抗毒素,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,继续口服丙戊酸钠缓释片,0.5,日二次口服,病情逐渐缓解。

诊断结果

1.脑膜瘤,2. 癫痫复杂部分性发作伴意识障碍和运动症状,3.乙型肝炎、肝硬化,4.脾大5.胸腔积液、腹水,6.低蛋白血症,7.右侧眉弓挫裂伤,8.阻塞性肺气肿。

【分析总结】

1.本例患者1年前确诊“脑膜瘤导致癫痫”,长期口服丙戊酸钠缓释片,漏服药物1天,突发四肢抽搐,意识丧失,口吐白沫,3分钟后缓解。并出现摔倒,致右眉弓疼痛,出血;查体右眉弓肿胀,可见一长约2.5cm挫裂伤口,血迹附着,无活动出血,边缘欠规整,深达皮下,压痛;CT提示肺气肿、胸腔积液、肝硬化、脾大、腹腔积液。生化回报示:白蛋白31.5g/L。乙肝表面抗原阳性。患者诊断明确,肝硬化,肝脏功能下降。 

2.患者入院后癫痫继续发作,治疗首先予静脉注射**注射液,控制抽搐,后予丙戊酸钠口服。伤口部位清创缝合。患者乙型肝炎,肝硬化,脾大,腹水,胸腔积液,由于无呼吸困难,腹胀,呕血、便血等临床表现,暂不予药物治疗,以免加重肝脏负担,肝功能继续下降。 

3.根据本例总结经验如下:脑膜瘤导致癫痫患者,手术切除为根本治疗办法,并且切除越彻底,复发机会越小。本例患者,同时存在肝硬化,胸腔积液,脾大,腹水,不能耐受手术,仅口服丙戊酸钠预防癫痫发作。由于漏服药物1天,累计发作数次,应用**注射液静脉注射缓解。**注射液治疗癫痫,成人剂量10~20毫克/次,缓慢静注,直至抽搐停止。每日最大剂量以不超过50毫克为宜。丙戊酸钠,可用于全身性癫痫、部分性癫痫发作,需要长期用药,停止抽搐2年后才能考虑停药,故需要坚持用药,避免漏服。长期口服有加重肝功能损害作用,需要定期监测肝功能。 

4.后续治疗方案分析:患者右侧胸腔内可见弧形液体密度影,肝脏外缘可见条带状液体密度影,提示胸腔积液,腹水,治疗首先纠正低蛋白血症,目前白蛋白31.5g/L,可以通过高蛋白饮食纠正,如果白蛋白低于30g/L,需要静脉输注白蛋白注射液,并于输注后2小时,给予利尿剂,增加尿量,促进胸水、腹水吸收。对于顽固性腹水患者,最有效的治疗方法为肝移植,其次为转流手术。脾脏增大,目前脾功能亢进尚不明显,无呕血、便血等消化道出血症状,不予行脾切除、断流手术。如果后期出现消化道出血,对于肝功能严重受损患者,Child-Pugh C级,主要采用非手术治疗,输血,三腔两囊管压迫止血,注射垂体加压素,以及内镜下止血等等。对于Child-Pugh A级、B级患者,可以行脾切除加断流手术止血。 

5.总结:对于脑膜瘤患者,手术切除,术后应用预防复发药物,愈后很好。合并癫痫发作,丙戊酸钠治疗有效。出现癫痫持续状态,静脉注射**注射液可以迅速缓解。对于同时合并肝功能受损患者,尽量减少药物的应用,包括护肝药物,否则,药物通过肝脏代谢,会进一步加重肝脏负担,故需要在是否用药之间寻找一个平衡点。脾切除加断流手术,是治疗脾功能亢进,控制上消化道出血的根本办法,术前需要对肝功能进行Child-Pugh评级,包括血清胆红素、血浆白蛋白、凝血酶原延长时间、腹水、肝性脑病程度,评估能否耐受手术。


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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】