一例右侧外踝骨折伴下胫腓联合损伤的内固定治疗

主诉

女性,47岁,工人
外伤致右踝关节疼痛伴活动受限1天

现病史

患者1天前不慎跌倒致伤右下肢，即感右踝部疼痛剧烈，活动受限，不能站立行走，远端肢体感觉活动及肌力均正常，病程中无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后来我院就诊行右踝关节三维CT示：右外踝骨折，予支具临时外固定，为求进一步诊治，门诊以“右踝关节骨折”收治入院。患者近来神清精神可，无咳嗽咳痰等呼吸道症状，饮食睡眠尚可，二便正常，近期体重未见明显异常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等其他慢性病史，既往剖宫产手术史，否认其他手术、其他外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.6℃，P: 72次/分，R: 20次/分，BP: 132/69mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，轮椅推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见脓性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律72次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，右踝关节肿胀明显，局部压痛明显，未触及明显骨擦音和骨擦感，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

右踝关节三维CT示：右外踝骨折。

初步诊断

右外踝骨折

诊断依据

患者为中年女性，有明确的右侧踝关节外伤病史，主诉：外伤致右踝关节疼痛伴活动受限1天，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，右踝关节肿胀明显，局部压痛明显，未触及明显骨擦音和骨擦感，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。结合辅助检查右踝关节三维CT示：右外踝骨折。故右侧外踝骨折诊断明确。术中进行外踝骨折复位内固定后透视见右侧下胫腓联合间隙增宽，踝关节间隙不等，故右下胫腓联合损伤诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后卧床休息，右下肢支具外固定，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），相关术前检查无明显手术禁忌症，结合术前的右踝关节三维CT：外踝骨折端有明显的移位，有手术指征，于入院后第三天在全麻下行右外踝骨折切开复位钢板内固定术，术中透视见下胫腓联合损伤，故对下胫腓联合进行内固定治疗，手术顺利，术后五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用24小时，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药，复查X片示右外踝骨折以及右下胫腓联合损伤术后对位对线良好，内固定物在位有效，现切口愈合良好，已拆线，今日准予出院。

诊断结果

右外踝骨折；右下胫腓联合损伤

踝关节是鞍状负重关节，踝关节发生骨折后并发下胫腓联合损伤的几率明显增加，一般是由于强大的间接的复合的暴力导致的，手术治疗的关键是尽快恢复踝关节的完整性，恢复距骨在踝穴内的位置，重建踝关节的稳定性是十分重要的。 本例患者术前诊断是右侧外踝骨折，由于骨折移位和患者**的因素，术前还不能明确是否有下胫腓联合的损伤，术中首先进行外踝的复位和内固定，重建踝关节的完整性和稳定性。术中需要透视观察踝关节的位置情况，本例患者外踝内固定后见下胫腓联合间隙增宽，距骨在踝穴内偏向内踝部位，故术中考虑是下胫腓骨联合的损伤，需要进行内固定治疗。故使用大的复位钳，夹住内外踝的部位，使得下胫腓联合复位，复位后在外踝的上方3cm处，先置入一枚克氏针，平行于踝关节的关节面，前倾30度左右，后测量长度，使用合适的松质骨螺钉对下胫腓骨联合进行固定，固定后再次透视见踝关节在位，踝穴间隙等宽，下胫腓联合宽度正常，手术结束。术后还需要继续支具外固定一个月的时间，抗凝治疗预防下肢静脉血栓，一般下胫腓联合的螺钉需要在术后3个月取出，否则有可能会发生螺钉断裂的可能。