粘连性肠梗阻腹腔镜手术治疗一例

主诉

男性,18岁,居民
躯干、四肢皮疹伴瘙痒3天

现病史

患者自诉3天前无明显诱因出现躯干皮疹，未给予重视，皮疹逐渐发展，瘙痒加重，为明确诊断及治疗就诊于我院皮肤科，门诊初步以“重症湿疹”收入院治疗。

既往史

否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史； 否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；16年前行“阑尾切除术”，否认外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

查体

T: 36.7℃，P: 78次/分，R: 19次/分，BP: 120/80mmHg。

T:36.7℃，P:78次/分，R:19次/分，BP:120/80mmHg。

体温 36.7℃  脉搏 78次/分 呼吸 19 次/分 血压 120/80mmHg    一般情况：发育正常,营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。    皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，有皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中    颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况    胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律78次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。    腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。    脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：躯干四肢可见大片状分布鲜红斑、红色丘疹、丘疱疹，大量抓痕，可见渗出结痂。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查

入院前 检验 （- -）尿常规(20181126): 尿胆原 1+ ！ ,酮体 1+ ！ ,比重 1.033 ↑ ,血常规(20181126): 淋巴细胞百分比 15.20 ↓ %,单核细胞百分比 11.00 ↑ %,嗜酸性粒细胞百分比 0.20 ↓ %,中性粒细胞绝对值 6.44 ↑ 10^9/L,单核细胞绝对值 0.97 ↑ 10^9/L,血红蛋白浓度 156 ↑ g/L,超敏C反应蛋白测定(20181126): 超敏C反应蛋白 3.2 ↑ mg/L。 影像检查（- -） 入院后 检验（- -）血沉、感染、超敏C反应蛋白、降钙素原正常 生化全项(20181127): α-羟丁酸脱氢酶 189 ↑ U/L,载脂蛋白B 0.55 ↓ g/L,余正常。 急查血常规(20181129): 白细胞 10.46 ↑ 10^9/L,中性粒细胞百分比 85.10 ↑ %,淋巴细胞百分比 11.10 ↓ %,嗜酸性粒细胞百分比 0.00 ↓ %,中性粒细胞绝对值 8.90 ↑ 10^9/L,嗜酸性粒细胞绝对值 0.00 ↓ 10^9/L,余正常。 急查凝血7项(20181130): 活化部分凝血活酶时间 22.7 ↓ sec,纤维蛋白原 1.93 ↓ g/L,余正常。影像检查（- -）超声：腹腔胀气、肠管内容物较多，CT(上下腹部及盆腔)：小肠肠管部分扩张、积液，小肠肠管间少量积液，提示肠梗阻，请结合临床。胃食管插管术后； 胸腹盆腔CT：考虑小肠梗阻，请结合临床，建议治疗后复查；少量腹水。心电图：窦性心律，正常心电图，内镜：-- 病理检查：（- -）（部分小肠）肠黏膜组织慢性炎症，局部黏膜上皮消失，黏膜下水肿显著，血管充血，间质出血，炎细胞浸润，平滑肌组织退变，请结合临床。

初步诊断

重症 湿疹

诊断依据

1.青少年男性，

2.主诉：躯干、四肢皮疹伴瘙痒3天，

3.查体：躯干四肢可见大片状分布鲜红斑、红色丘疹、丘疱疹，大量抓痕，可见渗出结痂。

鉴别诊断

1.接触性皮炎：接触过敏物后接触部位出现皮疹，皮疹可为红斑，水疱，但皮疹仅限于接触部位。皮疹边界清楚。无服药史。 　       

2.多形红斑：猫眼疮多见于秋冬季节，多发于中青年女性。皮疹主要表现为环形红斑和水疱，红斑周边部位稍高出皮肤。皮疹呈靶样或虹膜样，皮损局部无疼痛感。

诊治经过

予以“薄芝糖肽”静点调节免疫，改善机体循环；静点“甲泼尼龙”抗炎、抗过敏，口服“泮托拉唑、氯化钾、钙片”预防激素副作用，保护胃黏膜，口服“枸地氯雷他定”及“盐酸左西替利嗪”抗过敏。 患者诉腹部疼痛，无腹泻，恶心呕吐，急查腹部超声，结果回报：腹腔胀气，肠管内容物较多。咨询消化科，予以枸橼酸莫沙必利5mg口服，必要时灌肠。 患者予以甘油灌肠剂灌肠后腹痛仍无明显缓解，诉阵发性疼痛，予以请胃肠外科会诊，建议：查全腹CT平扫，待结果回报再诊，我科随诊，必要时转我科治疗。遵医嘱予以全腹CT平扫，结果未回报，电话咨询CT科及胃肠外科，考虑胃肠道内容物较多，建议转胃肠外科治疗，与家属交代病情，家属同意转科治疗，予以转科专科治疗。 麻醉方式:全身麻醉 手术方式:腹腔镜探查，腹腔镜下肠粘连松解，中转开腹，肠切除肠吻合 手术简要经过:患者全麻成功后，平卧位，常规消毒，铺巾展单，直视下脐上进入腹腔，放置12mmTrocar，右侧脐旁放置10mmTrocar，左侧脐旁放置5mmTrocar，进入腹腔探查,回肠明显扩张，小肠广泛粘连，主要以回肠为著，部分小肠粘连与腹壁，腹腔镜下超声刀分解粘连，将小肠自腹壁上分离开来，自回肠末端逆行探查小肠，沿途分解粘连小肠，回肠明显水肿，渗出液较多，其中自回肠末端约100cm处可见部分回肠颜色变深，粘连带将回肠粘连成角，分解粘连后此段回肠颜色无明显改变，继续逆行探查回肠，直至空肠段，扩张小肠约200cm左右，为进一步观察疑似缺血小肠，遂决定中转开腹，经原切口进入腹腔，切口长约15cm，将疑似缺血小肠提出腹腔外观察，血运、动力均较差，决定切除此段回肠，修剪系膜后打开肠壁，同时将扩张肠段减压，直线切割吻合器行小肠-小肠侧侧吻合，共同开口用直线切割吻合器闭合，8根针浆肌层缝合吻合口，探查吻合口通畅，血运良好，术中探查至回肠末端，未见阑尾及盲肠结构，回肠末端直接连于升结肠，探查空肠未见异常，腹腔无活动性出血，清点纱布器械无误后，盆腔放置引流管一根，经10mmTrocar穿出，并固定，逐层关腹，同时生理盐水冲洗切口，钉皮器钉合皮肤。手术顺利，患者返回普通病房。 术中使用器械：吻合器（一次性直线切割吻合器及其组件75-Z）、吻合器（一次性直线切割吻合器及其组件75-D） 术中诊断:粘连性肠梗阻 术后处理措施:心电监护，持续吸氧，重症记录，抗炎补液止血止痛对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项:观察生命体征变化，观察术后排气排便情况，观察引流管引流量及性状。

诊断结果

肠梗阻 ；重症湿疹

病例特点说明：此患者因重症湿疹入我院皮肤科，因粘连性肠梗阻转入我科治疗。 行腹部CT检查示：（部分小肠）肠黏膜组织慢性炎症，局部黏膜上皮消失，黏膜下水肿显著，血管充血，间质出血，炎细胞浸润，平滑肌组织退变，请结合临床。 病例诊治经验分析：临床以腹痛、腹胀、呕吐和停止排气排便为主。 患者病情简单或早期不完全梗阻，一般考虑非手术治疗；经治疗无好转或突然加重，或反复发作的粘连性肠梗阻则应尽早手术。手术时机应选 择病情稳定, 肠腔积液减少, 肠管扩张消退时, 以减少气腹和 术中肠管损伤的可能。 腹腔镜下治疗术后粘连性肠梗阻的手术的要点 ：①第一个穿刺点的选择十分关键, 如位置与粘连处过于接近, 腹腔镜只能显示粘连处的一侧, 术中易损伤肠管;同 时, 选择 30°镜比 0°镜有更好的视野。 我们认为置镜孔应远离粘连部位 6 cm 以上, 不必局限于脐孔周围。肠壁与腹壁粘连时, 常合并大网膜的粘连, 应先予以分离, 暴露视野, 对于明显的血管可先用钛夹夹闭后再离断。 疾病相关知识总结：腹腔内肠道粘连而导致的肠内容物无法在肠道内顺利通过和运行，属于机械性肠梗阻的范畴。多继发于腹部手术，也有患者因腹腔感染或先天因素等其他原因发病。