【基本信息】男、60岁、退休工人
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性脑梗死 右侧大脑中动脉 动脉粥样硬化性 ;2.动脉粥样硬化症 ; 右侧大脑中动脉A2段闭塞 3.肱静脉血栓形成 ;4.高血压病3级 极高危 ;5.梅毒
【治疗方案】予RT-PA0.9/kg溶栓治疗+24小时后予阿司匹林肠溶片100mg 晚餐前一次口服抑制血小板聚集治疗+阿托伐他汀 40mg 日一次 稳定动脉粥样硬化+依达拉奉静点脑保护治疗+予针灸,康复治疗+予左上肢制动,利伐沙班抗凝治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】脑梗死溶栓后继发上肢静脉血栓
男性,60岁,退休工人
突发言语不清伴左侧肢体活动不灵3小时。
患者3小时前一般活动中突发言语不清伴左侧肢体活动障碍,无头晕及恶心呕吐,无头痛,无视物不清,无发热,无意识不清,症状持续不缓解,为求进一步诊治来而来我院。急诊查头CT回报脑白质脱髓鞘改变,以头痛待查收入神经内科病房住院。病来睡眠不佳,饮食及二便正常。
高血压史5年,梅毒史10年。否认烟酒史。
T: 36.5℃,P: 72次/分,R: 20次/分,BP: 180/100mmHg。
神经系统查体: 一般情况:神清语利,对答切题。 颅神经:Ⅰ未查,Ⅱ眼前1米可看清4号字,粗测视野正常。Ⅲ Ⅳ Ⅵ眼睑无下垂,双侧瞳孔等大等圆,d=3.0mm,对光反射灵敏,RAPD(-),双眼各向活动充分,可见水平粗大眼震,左侧视时为著,无复视。Ⅴ 角膜反射存在,痛温觉、触觉正常存在,咀嚼有力对称,张口下颌无偏斜,未引出下颌反射,Ⅶ 额纹对称,闭目有力,左侧鼻唇沟浅,示齿口角右偏。 Ⅷ 双侧AC>BC,Weber居中。 Ⅸ Ⅹ 构音障碍,悬雍垂居中,双侧软腭抬举正常,双侧咽反射迟钝。 Ⅺ 双侧转颈、耸肩有力。 Ⅻ 伸舌偏左,未见舌肌萎缩、纤颤。 运动系统: 肌容积:未见全身肌萎缩。 肌 力、肌张力:四肢肌张力不高,左上肢肌力2级,左下肢肌力3级,右侧肢体肌力5级。 共济运动:不能配合。步态及姿势:瘫痪。 反 射:四肢腱反射对称引出,腹壁反射引出,双侧髌阵挛、踝阵挛(-)。病理反射:双侧掌颌反射、双侧Hoffmann征(-)。左侧Babinski征(+),左侧Charddock征(+),右侧病理征未引出。 感觉系统:左侧偏身痛温觉下降、音叉振动觉、关节位置觉、复合觉正常。 脑膜刺激征:颈软,克氏征(-),布氏征(-)。 植物神经系统:皮肤未见干燥脱屑,划痕征正常,皮温不低
颈部血管彩超:颈部血管动脉硬化 ;头颈部血管TCD:右侧大脑中动脉轻度狭窄 ;血常规,血脂,血糖,甲状腺系列及肿瘤系列正常。 梅毒抗体及滴度均为阳性。入院第二天复查头CT见右侧基底节区脑梗塞 ;头颈部血管CTA回报右侧大脑中动脉A2段闭塞 。
急性脑梗死 ;右侧大脑中动脉 ;动脉粥样硬化性 ;动脉粥样硬化症 ;右侧大脑中动脉A2段闭塞 ;高血压病3级 极高危 ;梅毒
1.定位诊断:左侧鼻唇沟钱为左侧中枢性面瘫表现,定位于右侧皮质脊髓束;左侧偏身肌力下降,左侧病理征阳性,为左侧上运动神经元瘫;左侧偏身痛觉减退,定位于右侧脊髓丘脑束;综上,为右侧大脑中动脉供血范围。
2.定性诊断:老年男性,有高血压史,急性起病,迅速出现神经功能缺失症状体征,结合影像学表现,可诊断,发病机制考虑为动脉粥样硬化性血栓形成,病因考虑为高血压。
1.脑出血 多于活动中或情绪激动时起病,多有高血压病史,病情进展快,头痛、恶心、呕吐多见,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶性症状,头颅CT或MRI有助于明确诊断。
2.蛛网膜下腔出血 各年龄组均可见,以青壮年多见,多在动态时起病,病情进展急骤,头痛剧烈,多伴有恶心、呕吐,多无局灶性神经功能缺损的症状和体征,头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。
3.硬膜下血肿或硬膜外血肿 多有头部外伤史,病情进行性加重,出现急性脑部受压的症状,如意识障碍,头痛、恶心、呕吐等颅高压症状,瞳孔改变及偏瘫等。某些硬膜下血肿,外伤史不明确,发病较慢,老年人头痛不重,应注意鉴别。头部CT检查在颅骨内板的下方,可发现局限性梭形或新月形高密度区,骨窗可见颅骨骨折线。
4.颅内占位性病变 颅内肿瘤(特别是瘤卒中时)或脑脓肿也可急性发作,引起局灶性神经功能缺损,类似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI检查有助于明确诊断。
1.在溶栓时间窗内,予RT-PA0.9/kg溶栓治疗;
2.24小时后予阿司匹林肠溶片100mg 晚餐前一次口服抑制血小板聚集治疗;
3.阿托伐他汀 40mg 日一次 稳定动脉粥样硬化;
4.依达拉奉静点脑保护治疗;溶栓后患者左侧肢体无力缓解,遗留左上肢无力,左上肢肌力2级,予针灸,康复治疗。 1个月后患者突发左上肢远端肿胀,伴疼痛,予查左上肢彩超回报左肱静脉血栓形成,家属拒绝介入手术治疗静脉血栓,予左上肢制动,利伐沙班15mg 日一次 口服抗凝治疗,2天后左上肢浮肿缓解,2周后复查左上肢静脉彩超提示左上肢未见静脉血栓。
1.急性脑梗死,右侧大脑中动脉,动脉粥样硬化性 ;
2.动脉粥样硬化症 ;右侧大脑中动脉A2段闭塞
3.肱静脉血栓形成 ;
4.高血压病3级 极高危 ;
5.梅毒
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