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一例膝关节前交叉韧带重建术治疗分享

肖绪斌副主任医师

已发布72篇病例|已获299836阅读

摘要

【基本信息】女、50岁、无业人员

【发病原因】不慎摔伤

【临床诊断】右膝关节外伤; 右膝关节前交叉韧带损伤; 右膝关节内侧副韧带损伤; 右膝关节半月板损伤; 高血压病;

【治疗方案】全麻下行右膝前交叉韧带重建术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全麻下行右膝前交叉韧带重建术

【病案介绍】

主诉

女性,50岁,无业人员
外伤后右膝关节疼痛、活动受限约4个月。

现病史

该患者于4个月前不慎摔伤,致右膝疼痛、肿胀、活动受限,于当地医院就诊,诊断为“右膝关节前交叉韧带损伤”,建议患者手术治疗,患者拒绝,平素走路时膝关节疼痛,不稳,今日来我院求治,经门诊检查拍片后,诊断为“右膝关节外伤、右膝关节前交叉韧带损伤、右膝关节内侧副韧带损伤”,收入院治疗。入院症见:右膝疼痛,肿胀,活动受限,饮食、睡眠、二便尚可。

既往史

高血压病史5年,现血压控制尚可。否认冠心病病史。无过敏史,否认肝炎结核及艾滋病等传染病史。有计划免疫接种史。

个人史

出生黑龙江省齐齐哈尔市,不吸烟,不饮酒。26岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康。父母健在,兄弟姐妹健在。

查体

T: 36.3℃,P: 74次/分,R: 19次/分,BP: 150/90mmHg。

一般情况: 发育正常,营养良好,被动体位,步态异常,慢性病容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,弹性正常。无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,**正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。 叩诊:正常清音。肺下界 肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6cm,左6cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。 听诊:心律74次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。 触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。 叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 **直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢正常。 神经系统 腹壁反射减弱,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左右正常。膝腱反射:左右正常。跟腱反射:左右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 

专科情况:右膝关节轻度肿胀,皮肤颜色、皮温正常,右膝关节内、外侧关节间隙触压痛(+),浮髌试验(+-),内侧方应力试验(+),lachman试验(+),前抽屉试验(+),后抽屉试验(-),研磨试验(+),足背动脉搏动可触及,末梢血运良好,皮肤感觉良好,双膝腱、跟腱反射正常。

辅助检查

自带膝关节MRI示:右侧外侧髁及胫骨外后髁骨挫伤;右膝关节前交叉韧带撕裂,不除外断裂可能,内侧副韧带撕裂;髌内侧支持带损伤;右膝关节外侧半月板后角变性,伴内侧半月板体部变窄轻度并外移;右膝关节髌上囊、关节腔及腓肠肌滑囊积液;右膝关节周缘软组织损伤。

【诊治过程】

初步诊断

右膝关节外伤; 右膝关节前交叉韧带损伤; 右膝关节内侧副韧带损伤; 右膝关节半月板损伤; 高血压病;

诊断依据

1.外伤后右膝关节疼痛、活动受限约4个月。 

2.右膝关节轻度肿胀,皮肤颜色、皮温正常,右膝关节内、外侧关节间隙触压痛(+),浮髌试验(+-),内侧方应力试验(+),lachman试验(+),前抽屉试验(+),后抽屉试验(-),研磨试验(+),足背动脉搏动可触及,末梢血运良好,皮肤感觉良好,双膝腱、跟腱反射正常。 3.自带膝关节MRI示:右侧外侧髁及胫骨外后髁骨挫伤;右膝关节前交叉韧带撕裂,不除外断裂可能,内侧副韧带撕裂;髌内侧支持带损伤;右膝关节外侧半月板后角变性,伴内侧半月板体部变窄轻度并外移;右膝关节髌上囊、关节腔及腓肠肌滑囊积液;右膝关节周缘软组织损伤。

鉴别诊断

应与骨折相鉴别,结合放射线检查可鉴别之。

诊治经过

患者入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,在全麻下行右膝前交叉韧带重建术,术中探查见右膝前交叉韧带断裂,取自体骨薄肌及半腱肌,用作重建前交叉韧带移植物,使用交叉韧带股骨导向器制作前交叉韧带股骨隧道,使用前交叉韧带胫肌导向器制作胫骨隧道。用高强度缝线将移植物牵引,经胫骨隧道进入股骨隧道,股骨端用3.5mm带袢钛板固定,胫骨端隧道口应用7*25mm可吸收界面螺钉固定,肌腱尾端用锚钉固定于胫骨前端,手术顺利。 术后右下肢支具固定,给予0.9%氯化钠注射液150ml加入**磷酸钠10mg静点,0.9%氯化钠注射液250ml加入头孢地嗪钠2.00g静点,利伐沙班片10mg每日一次口服。定期采用碘伏换药,两周后拆线,病情好转办理出院。出院后继续右下肢支具固定,定期门诊复查,病情有变化随诊。

诊断结果

右膝关节外伤; 右膝关节前交叉韧带损伤; 右膝关节内侧副韧带损伤; 右膝关节半月板损伤; 高血压病;

【分析总结】

前交叉韧带是膝关节重要的前向稳定结构,断裂后会产生明显的膝关节不稳,严重影响膝关节的屈伸和负重功能。如果不及时治疗,会导致关节反复扭伤,引起关节软骨、半月板的损害,一般出现前交叉韧带损伤后临床上建议采用自体修复重建,以恢复膝关节的稳定。 本例患者外伤后右膝关节疼痛,右膝关节内、外侧关节间隙触压痛(+),膝关节MRI示右侧外侧髁及胫骨外后髁骨挫伤;右膝关节前交叉韧带撕裂,不除外断裂可能,内侧副韧带撕裂;髌内侧支持带损伤;右膝关节外侧半月板后角变性,伴内侧半月板体部变窄轻度并外移;右膝关节髌上囊、关节腔及腓肠肌滑囊积液;右膝关节周缘软组织损伤。治疗方案选择行右膝前交叉韧带重建术,术中选择自体骨薄肌及半腱肌,用作重建前交叉韧带移植物,自身组织相容性好,组织塑形过程快。在前交叉韧带重建术后,一定要注意早期进行伸膝练习,有一些瘢痕会在重建的前交叉韧带前到髁间窝之间生长,会造成伸膝功能的障碍。 术后四周可以逐渐加强康复训练的力度,6周后可以扶拐下地,但是不要负重行走。两个月后可以逐渐活动关节,三个月后逐渐增加股四头肌内侧的训练,康复锻炼需要循序渐进,正常负重走路需要在半年以上,避免出现创伤性关节炎。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】