【基本信息】女、66岁、农民
【发病原因】不慎摔倒
【临床诊断】右股骨远端骨折
【治疗方案】在全麻下行右股骨远端骨折切开复位钢板内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】在全麻下行右股骨远端骨折切开复位钢板内固定术
女性,66岁,农民
外伤致右大腿疼痛伴活动受限8天
患者8天前不慎摔倒,右侧肢体着地,即感右大腿处疼痛剧烈,活动受限,不能站立行走,远端肢体感觉活动及肌力均正常,病程中无昏迷史,无头晕头痛,无恶心呕吐,无气急胸闷,无腹痛腹胀,无大小便失禁,受伤过程能够回忆,受伤后于外院治疗,行X线示:右股骨远端骨折,行夹板固定治疗,复查断端移位,现患者为求进一步诊治来我院就诊,急诊检查右股骨三维CT后拟右股骨远端骨折收住入院进一步诊治。患者伤来神清精神可,无头晕头痛,无恶心呕吐,无胸闷心慌咳嗽咳痰等不适,饮食睡眠尚可,二便正常,近期体重未见明显异常。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、其他外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.6℃,P: 80次/分,R: 20次/分,BP: 134/63mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主体位,平车推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性减退,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳头正常对称,无包块,无压痛,未见**分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律80次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。
专科情况:脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛,颈胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,右大腿下端肿胀明显,局部压痛明显,可及反常活动,触及骨擦音和骨擦感,伸膝活动受限,远端肢体感觉正常,活动受限,足背动脉搏动及末梢循环良好,余肢未见异常。
右股骨三维CT示:右股骨远端骨折
右股骨远端骨折
患者为中老年女性,有明确的右侧下肢外伤史,主诉:外伤致右大腿疼痛伴活动受限8天,专科检查:脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛,颈胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,右大腿下端肿胀明显,局部压痛明显,可及反常活动,触及骨擦音和骨擦感,伸膝活动受限,远端肢体感觉正常,活动受限,足背动脉搏动及末梢循环良好,余肢未见异常。辅助检查:右股骨三维CT示:右股骨远端骨折,故右股骨远端骨折诊断明确。
1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除;
2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。
入院后卧床休息,患肢皮肤牵引制动,完善相关检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图,输血前八项等),相关术前检查无明显手术禁忌症,结合术前的右股骨三维CT骨折端有明显的移位,有手术指征,于入院后第三天在全麻下行右股骨远端骨折切开复位钢板内固定术,手术顺利,术后头孢他啶2.0g,bid抗感染治疗,使用3天,乳酸钠林格液500ml,st补液治疗、复方骨肽150mg,qd促进骨折愈合治疗,那曲肝素针4100iu,qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗,切口换药,复查X片示右股骨远端骨折术后对位对线良好,内固定物在位有效,现切口愈合良好,已拆线,今日准予出院。
右股骨远端骨折
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