复合伤患者的麻醉一例

主诉

男性,39岁,货车司机
头胸腹部四肢外伤3小时

现病史

患者自诉入院前3小时不慎发生车祸致头胸腹部四肢多处受伤，伤时无昏迷，未呕吐，无逆行性遗忘，感胸腹部正中疼痛明显，咳嗽、深吸气时疼痛加重，无胸闷、呼吸困难，无大小便失禁，无肢体活动障碍，急呼我院120送入院。门诊以 胸腹部外伤 收治。起病来，患者精神差，未进食，未入睡。

既往史

既往有慢性乙肝病史，未正规抗病毒治疗。否认糖尿病、高血压、肺结核等病史，预防接种史不详，否认家族史。否认疫区接触史及新冠肺炎病人接触史。

查体

T: 37.1℃，P: 65次/分，R: 18次/分，BP: 110/64mmHg。

T:37.1℃，P:65次/分，R:18次/分，BP:110/64mmHg。

氧饱和度100%，神清，精神差，急性痛苦面容，对答切题，平车送入院，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅大小无畸形及压痛，下颌处见一约3cm长皮肤挫裂伤，血痂覆盖，双侧瞳孔等大等圆，对光反射好，颈软，气管居中，胸腹壁见多处皮肤擦伤，淤青，胸廓无畸形，前胸壁压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律65次/分，律齐，未闻及心脏杂音，腹平，腹肌紧，脐下及左上腹部，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱，双下肢见多处皮肤挫伤，四肢无肿胀、畸形，活动可，生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况： 下颌处见一约3cm长皮肤挫裂伤，血痂覆盖，胸腹壁见多处皮肤擦伤，淤青，胸廓无畸形，前胸壁压痛，心肺听诊未见明显异常，腹平，腹肌紧，脐下及左上腹部，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱，双下肢见多处皮肤挫伤。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：胸部CT未见明显血气胸，腹部CT示脾胃间隙欠清，不排除出血可能； 凝血全套：凝血酶原时间 15.10 s、国际标准化比值 1.31、凝血酶时间 20.00 s、D-二聚体 >10 mg/L； 血糖测定：葡萄糖 10.00 mmol/L，电解质：钾 3.21 mmol/L、氯 100.10 mmol/L、总钙 1.96 mmol/L； 血常规：白细胞 23.4×10^9、红细胞 4.35×10^12、血红蛋白 142 g/L、血小板 185×10^9、中性细胞数 20.15×10^9/L、中性细胞比率 86.10 %。复查血常规示：白细胞 23.3×10^9、红细胞 4.15×10^12、血红蛋白 137 g/L、血小板 184×10^9、中性细胞数 20.57×10^9/L、中性细胞比率 88.10 %； 免疫学检查：乙肝1 5阳性； 复查胸部CT示：胸部未见明显外伤性改变； 腹部CT示：脾胃间隙结构不清，左肾包膜下血肿可能，腹盆腔内积液（血），胰尾稍显饱满，不排除胰尾损伤可能； 床旁超声示：脾周 肝周 下腹腔积液，较前增多，彩超定位下穿刺抽出不凝固血液2ml。

初步诊断

复合伤 1.下颌皮肤挫裂伤；2.胸部损伤；3.腹部损伤：腹腔内出血？4.全身多处软组织损伤；5.不排除其他 慢性乙型病毒性肝炎；

诊断依据

货车司机高速追尾，方向盘伤及头胸腹部四肢3小时。既往无特殊病史，神清，精神差，急性痛苦面容，对答切题，下颌处见一约3cm长皮肤挫裂伤，血痂覆盖，胸腹壁见多处皮肤擦伤，淤青，胸廓无畸形，前胸壁压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平，腹肌紧，脐下及左上腹部，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱，双下肢见多处皮肤挫伤，四肢无肿胀、畸形，活动可，生理反射存在，病理反射未引出。门诊及院外重要检查结果：胸部CT未见明显血气胸，腹部CT示脾胃间隙欠清，不排除出血可能。腹部CT示：脾胃间隙结构不清，左肾包膜下血肿可能，腹盆腔内积液（血），胰尾稍显饱满，不排除胰尾损伤可能。

鉴别诊断

进一步检查及观察，了解有无胸腹腔脏器出血等情况。

诊治经过

1.完善相关检查，如血常规、生化、凝血功能、输血全套、心电图、胸腹部彩超等；

2.予抗炎、脏器功能维护、补液、创面换药、肌注破伤风等治疗；

3.诊断明确后作进一步处理，必要时手术探查。 明确诊断后，排除新冠肺炎后立即入室拟在全麻下行探查术。麻醉前颈托固定保护颈椎，放置粗胃管，持续导尿，肌注长托宁0.5mg。 麻醉简要经过：入室开放上肢大静脉补液，超声探查是否有残留胃内容物，监测 IBP EKG，HR RR PETCO2 体温 麻醉深度监测（BIS），给氧去氮数分钟，静脉顺序给予地佐辛5mg ，托烷司琼2mg，咪唑安定2mg，舒芬太尼30ug，依托咪酯乳剂20mg，顺式阿曲库铵14mg，5min后可视喉镜插管，核对确认导管在气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，调整呼吸参数，术中泵注**丙泊酚为此麻醉，小剂量泵注右美托咪定镇静（4ml/h），吸入七氟烷，超声引导下穿刺右颈内静脉备用，术中平顺，观察尿量及出血量，按时追加肌松剂，术中根据出血量及血气分析值输血及血浆，术毕患者带PCIA回ICU等待苏醒，2小时候完全清醒，吸痰拔管，未诉特诉不适。 手术简要经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，取脐下缘、左腹部锁骨中线小切口建立气腹探查腹腔，见脾脏下极包膜广泛撕脱伤，活动性出血，胃后壁及胃体部大面积挫裂伤，达肌层，少许渗血，左肾包膜血肿形成，小网膜囊内血肿形成。腹腔游离积血。肝脏呈硬化性改变。取左侧经腹直肌切口，切开腹壁各层进腹，吸尽腹腔游离积血，打开胃结肠韧带，可见胰体部完全断开，创面渗血，胰腺上缘肝动脉、脾动脉汇入腹腔干处血管**，术中诊断：

一、复合伤：1、下颌皮肤挫裂伤；2、胸部损伤；3、脾破裂；4、胰腺断裂；5、胃壁广泛挫裂伤；6、全身多处软组织损伤；7、不排除其他；

二、慢性乙型病毒性肝炎。

1）托起脾脏，钝性分离脾肾韧带，保护肾包膜，显露并切断脾周围韧带和脾蒂组织，以三把大血管钳夹住脾门血管，并结扎稳妥，移走脾脏。缝扎并包埋脾蒂及创面，彻底止血。

2）分离胰体尾部并切除：托起部分横结肠，充分打开网膜囊，充分暴露胰腺，用滑线连续缝合胰腺断端加固创面，再用网膜包裹胰腺残端，保护腹腔干血管及分支，提起胰腺体尾部充分游离，移除体尾部标本，检查胰腺断端无出血及胰瘘。

3）充分暴露胃壁挫裂伤口，以丝线缝合包埋处理，于空肠上段30cm处置营养管一根，自左上腹钻孔引出，空肠钻孔处与腹壁固定，分别于脾窝、下腹腔及胰腺断端各安置引流管一根，另行切口引出，手术经过顺利，术中出血约1100ml，术中输悬浮去白细胞红细胞3.5u，血浆200ml，无不良输血反应，术中病人血压平稳，输血治疗有效，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。 术后抗炎、脏器功能维护、抑酸、抑酶、营养支持、输注白蛋白、输血、奥曲肽微量泵入、补液、利尿及切口换药等对症治疗，复查胸部CT示双侧胸腔积液，并左肺下叶膨胀不全，腹部CT示脾脏及胰腺体尾部缺如，考虑术后改变，左上腹结节灶，考虑副脾可能，胆囊增大，折叠胆囊可能。现患者进食及排便正常，术后恢复尚可，要求出院。

诊断结果

一、复合伤：1.下颌皮肤挫裂伤；2.胸部损伤；3.脾破裂；4.胰腺断裂；5.胃壁广泛挫裂伤；6.全身多处软组织损伤；7.不排除其他；

二、慢性乙型病毒性肝炎

1.这是一复合伤患者的麻醉病例。 

2.本例属于外科麻醉科联合成功救治复合伤的典型范例。39岁男性货车司机高速追尾方向盘伤气囊伤，虽未致严重休克，但是脾脏损伤胰腺断裂胸部损伤及胃壁广泛挫裂伤，明确诊断及手术时机难以决断（外地人），最终在超声定位下抽出不凝固血液医务科为其开通绿色通道才决定立即外科治疗，腔镜探查发现脾脏及胰腺损伤后，术者果断决定开腹探查并最终行脾切除+胰腺体尾部切除+胃壁修补术+空肠造瘘术，手术经过顺利，麻醉医生术中监测IBP，尿量，出血量，呼末、麻醉深度、体温及血气分析，术中出血约1100ml，术中输悬浮去白细胞红细胞3.5u，血浆200ml，晶体液3500ml，胶体液500ml。术中多巴胺泵注，术毕未催醒，缝皮前给予镇痛药地佐辛。带管送ICU，2小时后自然苏醒后拔管，无躁动及血流动力学变化，术后镇痛满意。 

3.麻醉医师对严重复合伤患者应及时正确有效判断病情采取应急抢救措施，待病情相对稳定后再进一步全面检查，麻醉前一定要先排除气道梗阻、颈椎骨折或错位、误吸、心包填塞、张力性气胸等，休克患者若出现生命危险应一边抗休克一边急诊手术，做大量输血准备，动静脉穿刺置管备用，多发复合伤患者麻醉方式以气管内全身麻醉为宜，插管时注意保护颈椎，采用环状软骨压迫法预防误吸，若饱胃可尝试清醒气管插管，麻醉维持可采用静吸复合或静脉复合麻醉，控制或辅助呼吸。无休克病情稳定可根据需要选用神经阻滞麻醉。