中西医结合治疗肛周脓肿1例

主诉

男性,24岁,公务员
肛缘隆起包块伴疼痛2天余。

现病史

患者既往喜食辛辣、油腻食品，2天前无明显诱因出现肛缘隆起一包块，轻度疼痛，病情逐渐加重，无寒颤、高热，无便血，为求系统诊治故来我院就诊，门诊以"肛周脓肿"收入院。刻下症见：患者无发热，精神可，肛缘隆起一包块，中度疼痛，大便欠通畅，小便调，纳食可，夜寐欠安。中医望闻切诊：望：患者有神，面色荣润、呼吸平稳，形体适中，行动自如，膝胸卧位肛周3点可见隆起一红肿包块，范围约2cmx2cm大小，舌象：舌质淡红，苔黄，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂回。切：脉象弦滑。闻：语声响亮，未闻及异味。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认患有肝炎、结核等传染病史。否认手术史，输血史，否认外伤史，过敏史。

查体

T: 36.0℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 130/70mmHg。

T:36.0℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：视诊：膝胸卧位3点肛旁可见隆起一红肿包块，范围约2cmx2cm大小。指诊：包块轻度波动感，触痛明显，膝胸卧位齿线3点可及一痛性结节，范围约0.3cmx0.3cm大小，无波动感。因患者惧怕疼痛，未行直肠镜检查。

辅助检查

血常规示：白细胞：5.16*10^9/L,中性粒细胞比率60.50%，淋巴细胞比率33.60%，中性粒细胞数3.12*10^9/L,淋巴细胞数1.73*10^9/L。肛周B超示：膝胸卧位肛周3点距表皮1.7cm可见一大小1.2*1.0cm低回声包块，边界欠清晰。提示：肛周低回声包块。

初步诊断

中医诊断：肛痈，热毒炽盛 西医诊断：肛周脓肿

诊断依据

1.青年男性，急性病程； 

2.患者2天前无明显诱因出现肛缘隆起一包块，轻度疼痛，病情逐渐加重； 

3.查体：视诊：膝胸卧位3点肛旁可见隆起一红肿包块，范围约2cmx2cm大小。指诊：包块轻度波动感，触痛明显，膝胸卧位齿线3点可及一痛性结节，范围约0.3cmx0.3cm大小，无波动感； 

4.血常规示：白细胞：5.16*10^9/L,中性粒细胞数3.12*10^9/L,淋巴细胞数1.73*10^9/L。肛周B超提示：肛周低回声包块。 

5.患者面色荣润有神、呼吸平稳，膝胸卧位肛周3点可见隆起一红肿包块，舌质淡红，苔黄，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，脉象弦滑，中医辨证属肛痈，热毒炽盛。

鉴别诊断

1.肛周皮脂腺脓肿：该病肿物较小，一般多发散发，与肛门距离不等，严重时可相互串通，形成瘘道，但病变轻浅，与肛门无管道相通，本例患者肛旁可见隆起一红肿包块，指诊包块轻度波动感，触痛明显，膝胸卧位齿线3点可及一痛性结节，故可鉴别。 

2.肛周疖肿：病灶只位于皮肤或者皮下，表现为肛周肿胀、疼痛，查体局部充血、肿胀，触痛，可及波动感，破溃不形成肛瘘。本例患者肛旁可见隆起一红肿包块，膝胸卧位齿线3点可及一痛性结节，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，无手术禁忌，备皮，温肥皂水800毫升术前2小时灌肠，考虑大肠杆菌感染，术前半小时应用阿莫西林克拉维酸钾1.2加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点，术前半小时肌注阿托品注射液、苯**钠注射液，于腰麻下肛周脓肿根治术，术中引流淡黄色脓液5毫升，术后48小时内继续应用阿莫西林克拉维酸钾1.2加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次抗感染，并予润肠通便药物治疗，术后第二天开始切口换药。据患者面色荣润、呼吸平稳，膝胸卧位肛周3点可见隆起一红肿包块，舌质淡红，苔黄，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，脉象弦滑，语声响亮，未闻及异味。中医诊断肛痈，辩证属热毒炽盛。治宜清热解毒。药用地榆炭9g、川椒9g、芒硝6g、苍术9g、苦参9g、防风9g、侧柏叶9g、五味子9g、紫草9g，水煎熏洗日二次,7日后出院。

诊断结果

中医诊断：肛痈，热毒炽盛 西医诊断：肛周脓肿