一例股骨假体周围骨折内固定手术治疗分享

主诉

男性,79岁,退休
左大腿外伤疼痛、活动受限2小时余

现病史

患者2小时余前在家中不慎跌倒致伤左大腿 ，当即感伤处疼痛，左大腿活动受限，不能行走。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X片示：左股骨上段骨折；左股骨颈骨折行人工髋关节置换术后复查观。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，大小便未解。

既往史

平素健康状况一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病病史，有阑尾炎手术史，左人工股骨头置换手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.6℃，P: 72次/分，R: 18次/分，BP: 143/77mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，平车推入，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见脓性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律72次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无明显畸形，无压痛，活动尚可，左大腿局部轻度肿胀，压痛，左髋关节活动受限，左下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

X片示：左股骨上段骨折；左股骨颈骨折行人工髋关节置换术后复查观；

初步诊断

左股骨假体周围骨折 左侧人工髋关节置换术后

诊断依据

患者为老年男性，有左侧人工髋关节置换病史，有明确的左侧髋部外伤史，主诉：左大腿外伤疼痛、活动受限2小时余，专科检查：脊柱无明显畸形，无压痛，活动尚可，左大腿局部轻度肿胀，压痛，左髋关节活动受限，左下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。结合辅助检查X片示：左股骨上段骨折；左股骨颈骨折行人工髋关节置换术后复查观；故左股骨假体周围骨折  左侧人工髋关节置换术后 诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后予左下肢皮肤牵引，限制左侧下肢活动，予羟乙基淀粉500ml，qd扩容补液治疗、甘露醇250ml，qd消肿治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等）；相关术前检查无明显手术禁忌，左侧股骨片，左侧股骨假体周围骨折有手术指征，于入院后第四天在全麻下行左股骨假体周围骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用3天，羟乙基淀粉500ml，qd补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后无明显活动性出血予那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药、现患者康复可，切口已愈合，2周后切口愈合可，无红肿无渗出，拆线后予出院。

诊断结果

左股骨假体周围骨折； 左侧人工髋关节置换术后

假体周围骨折是人工假体置换术后常见的骨折，大部分假体置换术后患者存在骨质疏松情况，如果出现外伤，那必将导致假体周围发生骨折，如果无明显的移位的骨折，可以进行牵引外固定等办法保守治疗，如果有移位的骨折就需要考虑进行手术内固定治疗。本例患者就是在人工髋关节置换术后出现的左侧股骨假体周围的骨折，有明显的移位，有手术指征，术前需要完善辅助检查，无明显手术禁忌进行手术治疗。本例骨折是一个长型的劈裂的骨折，由于骨折的近端髓内有人工关节假体，故近端无法使用钢板螺钉进行内固定，故选择了三根钛缆进行捆扎内固定，钛缆的固定强度不足，故术后还是需要卧床休息，最好进行下肢皮肤牵引，限制左下肢的活动，有利于骨折的愈合，防止发生再移位以及骨不连的现象。所以卧床期间护理治疗尤为关键，勤翻身，多拍背，注意个人卫生，防止肺部以及泌尿系的感染，防止褥疮。还需要嘱患者加强下肢肌肉收缩运动预防深静脉血栓。术后每月复查一下x线片观察骨折的愈合情况，一般需要3个月后才可以拄拐部分负重下床行走。