双胎妊娠合并子宫肌瘤，病情复杂全程治疗记录及个人小结

主诉

停经38+1周，入院待产

现病史

孕妇平素月经规则，停经40+天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经12周在我院建卡检查共12次；2019-12-27彩超提示：宫内双绒毛膜羊膜囊双胎妊娠，活胎，均如孕12+周大小。无创胎儿基因检测提示各项低风险。孕妇自诉自停经30周起出现双下肢膝盖以下肿胀感，休息后可缓解，查随机尿蛋白（-），孕期产检血压均波动在正常范围。现孕妇停经38+1周，患者现无下腹痛，无阴道见红，无阴道流液，自觉胎动正常。现门诊拟“双胎妊娠（双绒双羊）”收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀；无阴道流血，无阴道流液，无头痛、头晕，无眼花、视曚，肢体浮肿（+），无抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重53.00kg，体重增加27公斤，大便正常，小便正常。

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。

查体

T: 36.8℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 120/77mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢浮肿（+）。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科检查：宫底高度39.0cm，腹围117.0cm，估计胎儿大小2700.00/2600g，胎方位LSA/RSA，宫缩无，先露臀，未衔接，胎心音140/152次/分。阴检未查。

辅助检查

产检资料：血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH 3.350mIU/L  FT4 8.90pmol/L  TPO 0.00IU/ml。 血型“B”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性） 糖耐量试验：4.84-8.18-6.23mmol/L。 2020-03-19本院三维彩超：双胎（双绒双羊型）之一，宫内妊娠24+周，活胎。脐带绕颈一周。脐动脉鸺鹠频谱测值正常范围。双胎（双绒双羊型）**，宫内妊娠24+周，活胎。考虑球拍状胎盘可能。脐动脉鸺鹠频谱测值正常范围。妊娠合并子宫肌瘤（子宫肌层见多个低回声，较大者位于前壁38*24mm） 2020年06月17日本院二维彩超：双胎之一，活胎，臀位，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD90mm，HC330mm，AC320mm，FL67mm，AFV41mm，胎盘位于右后壁，厚40mm，成熟度II-度，S/D2.59，胎儿估重2760g+/-513g）。双胎**，活胎，臀位，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD84mm，HC315mm，AC325mm，FL67mm，AFV44mm，胎盘位于右后壁，厚32mm，成熟度II-度，S/D2.65，胎儿估重2595g+/-502g）。

初步诊断

1.双胎妊娠（孕1产0宫内妊娠38+1周LSA/RSA双绒双羊双活胎） 2.臀先露（双胎） 3.子宫平滑肌瘤？

诊断依据

双胎、子宫平滑肌瘤：宫底高度39.0cm，腹围117.0cm，估计胎儿大小2700.00/2600g，胎方位LSA/RSA，宫缩无，先露臀，未衔接，胎心音140/152次/分。2020-03-19本院三维彩超：双胎（双绒双羊型）之一，宫内妊娠24+周，活胎。脐带绕颈一周。脐动脉血流频谱测值正常范围。双胎（双绒双羊型），宫内妊娠24+周，活胎。考虑球拍状胎盘可能。妊娠合并子宫肌瘤（子宫肌层见多个低回声，较大者位于前壁38*24mm） 2020年06月17日本院二维彩超：双胎之一，活胎，臀位，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD90mm，HC330mm，AC320mm，FL67mm，AFV41mm，胎盘位于右后壁，厚40mm，成熟度II-度，S/D2.59，胎儿估重2760g+/-513g）。双胎**，活胎，臀位，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD84mm，HC315mm，AC325mm，FL67mm，AFV44mm，胎盘位于右后壁，厚32mm，成熟度II-度，S/D2.65，胎儿估重2595g+/-502g）。

鉴别诊断

子宫腺肌病：是指子宫内膜向肌层良性浸润并在其中弥漫性生长。其特征是在子宫肌层中出现了异位的内膜和腺体，伴有其周围的肌层细胞肥大和增生

诊治经过

入院后完善检查，患者及家属签字要求剖宫产，要求必要时切除子宫肌瘤；因“双胎妊娠”于2020年06月29日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术+子宫肿物剔除术，取平卧位，听胎心130/155bpm，常规消毒铺巾。取下腹横切口长12cm，逐层开腹，进入腹腔，腹腔无粘连，子宫如孕足月大小，子宫下段形成良好。剪开膀胱反折腹膜下推膀胱，横行切开子宫下段长约2cm，钝性延长子宫切口约10cm。后娩出一活女婴，外观未见明显畸形，Apgar's评分10-10-10分，体重2.72kg，身长50cm；于09时20分娩出一活女婴，外观未见明显畸形，Apgar's评分10-10-10分，体重2.88kg，身长50cm。羊水清，羊水量800ml。脐带无扭转，无绕颈，胎盘娩出完整，胎膜娩出基本完整。术中探查见子宫后壁右侧有一大小约3cm×3cm的子宫肌瘤样肿物，予剔除并送病检，术中检查双侧附件正常。术后予抗感染，促进子宫复旧治疗，予指导母乳喂养，口服生化汤促进恶露排出。术后宫缩好，恶露少，无异味，腹部切口无红肿渗液，甲级愈合。病理结果（ID:257910)：“子宫”平滑肌瘤伴蜕膜样变及红色变。2020-07-01 血液分析、生化八项无明显异常。患者予出院。

诊断结果

1.双胎妊娠（双绒双羊） 2.经剖宫产术分娩（孕1产1宫内妊娠38+2周LSA/ROA双活婴） 3.子宫平滑肌瘤（蜕膜样变及红色变）

1.患者入院时为双胎妊娠，并且有子宫肌瘤，双胎之一为臀位，双胎妊娠在**分娩过程中容易出现胎儿宫内窘迫、脐带脱垂；两个头位胎儿可能出现胎头碰撞；胎儿一个臀位，一个头位，可能出现胎头交锁等情况需行急诊剖宫产术终止分娩。一胎娩出后易发生另一胎胎位异常、脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等情况，需行急诊剖宫产术终止第二个胎儿的分娩。双胎妊娠子宫腔过度增大，有发生产时宫缩乏力，产程延长，胎儿宫内窘迫，需行剖宫产术终止妊娠的可能，产后出血、失血性贫血、失血性休克、DIC的发生率亦较单胎妊娠明显增高，严重时为抢救生命，需切除子宫的可能。通常建议行剖宫产术终止妊娠。 

2.患者产检时发现有子宫肌瘤，子宫肌层见多个低回声，较大者位于前壁38*24mm，这种情况可致低置胎盘、胎盘粘连、胎盘附着面积大、子宫收缩乏力、产后出血等，严重者危及生命，必要时需切除子宫挽救生命；如果生长位置较低的肌瘤可妨碍胎头下降，使妊娠后期或分娩时出现胎位异常、产道梗阻等；妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变。妊娠期子宫充血明显，如要求剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除，则出血较非妊娠期多，不容易止血，且容易发生产后宫缩乏力、产后出血、DIC、严重感染、失血性休克等危及生命安全，必要时需切除子宫挽救生命。术中必要时送冰冻切片病检，可能与术后石蜡切片不符合，以石蜡切片为准。若术中冰冻切片病检结果为良性，而石蜡切片为恶性，则手术范围可能不足，有需要二次手术，或术后补充放疗、化疗的可能。若术中冰冻切片病检结果为恶性，而石蜡切片为良性，则手术范围可能过大。术后肌瘤仍有可能复发。对于有子宫肌瘤的孕妇，如非带蒂浆膜下肌瘤，则不建议剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除术，建议日后妇科随诊，按病情决定下一步治疗方案。患者于术中见子宫后壁右侧有一大小约3cm×3cm的子宫肌瘤样肿物，属于浆膜下的子宫肌瘤，可予切除，并且要预防产后出血。