一例颈椎椎间盘突出症髓核摘除、多阶段融合+内固定手术治疗分享

主诉

男性,56岁,自由职业
双手麻木伴双下肢无力2月

现病史

患者2月前无明显诱因出现双手麻木，渐出现双下肢行走无力，于外院对症治疗，具体不详，症状无明显好转，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无大小便失禁。今至我院门诊，检查颈椎核磁共振考虑颈椎椎间盘突出症，为求进一步诊治，收住入院。患者食纳可，睡眠差，两便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 37.2℃，P: 80次/分，R: 22次/分，BP: 135/84mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，慢性病容，自主体位，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无明显畸形，颈部无明显压痛，活动正常；双侧手指远端掌侧感觉减退，手握力正常，腕指活动正常，Hoffman征（+），骨盆分离挤压试验阴性；双下肢肌力稍差，感觉正常，余肢体（-）

辅助检查

颈椎核磁共振：颈椎椎间盘突出症。

初步诊断

颈椎椎间盘突出症

诊断依据

患者为中年男性，主诉为：双手麻木伴双下肢无力2月，专科检查：脊柱无明显畸形，颈部无明显压痛，活动正常；双侧手指远端掌侧感觉减退，手握力正常，腕指活动正常，Hoffman征（+），骨盆分离挤压试验阴性；双下肢肌力稍差，感觉正常，余肢体（-），结合颈椎核磁共振：颈椎椎间盘突出症。故颈椎椎间盘突出症诊断明确。

鉴别诊断

颈部肌筋膜炎：中年人发病最多，多因受凉、劳累、不良姿势等因素诱发。患者主要感觉颈椎后侧疼痛，一般经非甾药，肌松剂，令配合物理治疗后症状可明显缓解。一般不会出现明显的上肢的麻木不适的症状，核磁共振检查无明显的颈椎的椎间盘突出，目前暂时不考虑。 颈椎脊髓肿瘤：主要表现为颈椎的疼痛，部分患者会出现上肢的不适麻木的现象，和颈椎病的症状比较相似，但是核磁共振检查有明显的肿块压迫影响，本患者无，故不考虑为颈椎脊椎肿瘤。

诊治经过

患者入院后完善辅助检查，排除手术禁忌后,于2020-07-01上午在全麻下行颈3-4髓核切除+融合，颈4-6髓核切除+椎体次全切除融合+内固定术,术中诊断无改变,手术顺利,切口旁置引流管一根。术后处理：

1.吸氧、心电监护，注意生命体征监测；

2.补液、消肿、营养神经等治疗；

3.全麻术后，防止肺不张、肺部感染；

4.保持切口敷料干燥，防止外源性切口感染；

5.术后颈托固定，防止内固定物松动断裂；

6.患者卧床休息，加强护理，防止泌尿系感染、肺部感染、褥疮和下肢深静脉血栓，症状好转，今予出院

诊断结果

颈椎椎间盘突出症

颈椎椎间盘突出症是中老年人常见的颈椎的退变性疾病，主要表现为颈椎的疼痛不适，部分患者会牵涉到肩背的疼痛现象，严重的患者如果出现神经根的受压会出现上肢的疼痛麻木的现象，这个就是颈椎病的最常见的类型-神经根型颈椎病，早期患者可以进行颈椎牵引，颈椎操锻炼，热敷理疗，以及药物治疗，大部分患者保守治疗效果好，能有效缓解症状。部分患者如果保守治疗几月后无明显效果，结合颈椎核磁共振有明显的颈椎椎间盘突出和神经根受压的情况下，就需要考虑手术治疗。本例患者有明显的上肢麻木不适症状，保守治疗无效，核磁共振显示多阶段颈椎椎间盘突出明显，故需要考虑手术治疗。在全麻下行颈3-4髓核切除+融合，颈4-6髓核切除+椎体次全切除融合+内固定术。采用右颈前弧形切口，逐层进入，暴露过程中需要加强保护喉返神经及喉上神经，直达颈椎前方。经C形臂影像增强器透视确定C3-6椎体阶段位置，去除C4/5、C5/6椎间盘及C5椎体，植入钛网，后用刮匙去除C3-4椎间盘，置入合适Cage植骨。最后选择合适长度自锁前路钢板，在C形臂影像透视下，向C3，4和C6椎体各攻入两枚螺钉，并予以自锁 。手术顺利，完善止血后缝合，置入引流管引流。术后需要过程出血量，观察患者是否有气管压迫症状，以及观察是否有喉返神经及喉上神经的损伤，以便及时进行处理。术后仍需要进行颈托外固定，限制活动，进行抗感染脱水营养神经治疗。该患者融合阶段较多，后期有颈椎屈曲旋转活动受限情况，术前需要有效沟通，后期注意安全，避免受伤，防止发生颈椎骨折或者颈髓损伤。