孕早期（瘢痕妊娠)人工流产案例分析

主诉

停经56天，要求入院终止妊娠

现病史

患者孕6产2，末次月经2020年1月15日，无明显早孕反应，无腹痛及**流血。彩超提示:早孕，孕囊距子宫切口约10㎜。今要求入院终止妊娠。患者近来精神好，食欲可，睡眠好，大小便正常。

既往史

患者平素身体健康。无高血压无糖尿病史。分别以2006年及2018年行剖宫产史，无输血史，无过敏史。

个人史

患者长居本地，无外地长期居留史，否认肝炎结核伤寒等传染病史。

查体

T: 36.7℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 110/70mmHg。

一般情况：患者神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，步入病房，对答如流，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，皮下未见皮疹、出血点、无蜘蛛痣，无肝脏。皮肤弹性好，无水肿。 淋巴：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅外形正常，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇红润，伸舌居中，双扁桃体无明显肿大，咽无充血。 颈部：颈无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无触痛。 胸部：胸廓外形正常，两侧对称，双侧胸部对称，未触及明显包块。肋间隙正常，无鸡胸及漏斗胸，局部无压痛，无静脉曲张。 肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。 心脏：心尖搏动范围正常。未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，全腹未及包块，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 外生殖器、肛门、会阴：正常，外生殖器发育正常，肛门无外痣，无肛裂，无脱肛。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指。双下肢无水肿。 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：外阴发育正常，外阴已婚式，阴道通畅，分泌物白带，量中，无异味，宫颈**段长3.0㎝，宫口闭。子宫70*65*60㎜，约孕2月大小。双侧附件未触及包块。

辅助检查

2020年3月10我院彩超:早孕，孕囊距子宫切口约10㎜。

初步诊断

1:孕早期人工流产。2:剖宫产术后切口妊娠。3:剖宫产个人史（两次）

诊断依据

1:停经56天要求终止妊娠。2:2006年及2018年剖宫产术。3:2020年3月10日本院彩超提示早孕，孕囊距子宫切口10mm。4:查体见下腹部耻骨联合上有一长约12cm横手术疤痕。内诊查宫颈**长3.0厘米，宫口闭，子宫70*65*60㎜大小

鉴别诊断

1.难免流产。表现为停经后**出现多量流血，宫口开大。2.稽留流产 表现为停经后**少量流血，子宫大小相比妊娠月份小，彩超检查可发现胚胎停止发育

诊治经过

患者入院后完善相关检查，血常规，凝血四项，肝肾功能，心电图。检查结果未见异常。给予口服米非司酮，一日两次，早50毫克，晚25毫克，第三天空腹口服米索前列醇片600微克，三小时后见绒毛组织排出，**出血量中等，给予肌肉注射缩宫素10单位。次日抽血查hcg54507Iu/L，彩超检查提示混合性光团，考虑宫腔有残留，继续给予米非50㎎，一日两次，连续服用两天后拟在彩超引导下行清宫术，告诉患者术中可能出现大出血，清宫不完全，子宫穿孔等风险，患者及家属表示了解风险，同意行清宫术，于当日10时在建立留置静脉通道静脉滴注缩宫素时在B超引导下进行了清宫术，手术经过顺利，术中出血少。于次日出院！出院后10天***复查:抽血化验hcg及彩超检查。出血多或是出现下腹痛随诊。

诊断结果

1:孕早期人工流产，2:瘢痕妊娠，3:剖宫产史（两次）

患者因停经56天，两次剖宫产史，彩超提示孕囊距子宫瘢痕约10㎜，考虑瘢痕妊娠故收入住院进行人工流产。入院后完善相关检查，血常规，血凝四项，肝肾功能，心电图结果没见异常，先行药物流产，给予米非及米索口服，见绒毛组织排出后，立即给予缩宫素10单位肌肉注射，可促进子宫收缩，减少出血。该患者次日行彩超检查，提示宫腔有残留可能，抽血查hcg值5万多，故继续给予米非司酮50㎎一日两次口服，服用米非司酮可以使胚胎停止发育，并且还有软化宫颈的作用，连续服用米非两天后，在B超引导下进行了清宫术，手术经过顺利，术中出血少。于次日出院。出院后密切随访，出院10天左右抽血查hcg及彩超，出血多随诊。患者有两次剖宫产史，又考虑瘢痕妊娠，如果直接行刮宫手术，术中引起大出血，子宫穿孔风险可能性大。故收入住院待完善相关检查后先行药物流产，待大部分绒毛组织排出后，行彩超检查提示有宫腔残留再行清宫术，在B超引导下清宫，可以更清楚看到宫内的情况，可以避免清宫不赶紧，避免子宫穿孔的风险。出院后10天左右复查hcg及彩超，可以确诊宫腔是否有残留。瘢痕妊娠进行清宫时，如术中出现大出血，应立即停止手术，要考虑绒毛组织植入瘢痕可能，核磁共振检查可协助诊治，一经确诊需及时做介入治疗，无介入治疗条件医院在控制好出血量后应立即转送至有条件医院进行治疗。