【基本信息】女、86岁、农民
【发病原因】车祸致左肩部
【临床诊断】左肱骨外科颈骨折
【治疗方案】全麻下行左肱骨外科颈骨折切开复位钢板内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行左肱骨外科颈骨折切开复位钢板内固定术
女性,86岁,农民
车祸致左肩部疼痛活动受限一天
患者于昨日因车祸致伤左肩,当即感左肩部疼痛,不能活动。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。至我院急诊,摄片示左肱骨上端骨折。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,未进食,未解大小便。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 37.1℃,P: 85次/分,R: 20次/分,BP: 137/88mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主体位,轮椅推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳头正常对称,无包块,无压痛,未见血性分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律85次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。
专科情况:脊柱无明显畸形,棘突无明显压痛叩痛;骨盆分离挤压试验阴性;左肩部肿胀,压痛(+),左肩关节活动受限,左桡动脉搏动存在,皮肤感觉存在,余肢体无明显压痛。
X片示:左肱骨上端骨质连续性中断,骨折线涉及肱骨外科颈及大结节,断端稍错位、成角;左肱骨外科颈骨折
左肱骨外科颈骨折
患者为老年女性,有明确的左侧肩部外伤史,主诉:车祸致左肩部疼痛活动受限一天,专科检查:脊柱无明显畸形,棘突无明显压痛叩痛;骨盆分离挤压试验阴性;左肩部肿胀,压痛(+),左肩关节活动受限,左桡动脉搏动存在,皮肤感觉存在,余肢体无明显压痛。结合辅助检查:X片示:左肱骨上端骨质连续性中断,骨折线涉及肱骨外科颈及大结节,断端稍错位、成角;左肱骨外科颈骨折。故左肱骨外科颈骨折诊断明确。
1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除;
2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。
入院后予左侧肩关节三角巾悬吊固定,甘油果糖250ml,qd消肿对症处理,观察左手末梢血运。完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图等),检查左侧肩关节的三维CT,左侧肱骨外科颈骨折有移位,有手术指征,建议手术,相关检查无明显手术禁忌,于入院后第四日在全麻下行左肱骨外科颈骨折切开复位钢板内固定术。手术顺利,术中复位固定良好,术后予五水头孢唑林2.0,bid预防感染治疗(术后24小时后停用),复方骨肽150mg,qd促进骨折愈合治疗,继续三角巾悬吊外固定,隔日切口换药,术后复查摄片断端位置良好,内固定在位。现患者恢复可,2周后切口愈合可,拆线后予出院。
左肱骨外科颈骨折
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