一例高龄房颤患者行经尿道膀胱肿瘤电切术的麻醉处理

主诉

女性,77岁,退休职工
肉眼血尿三天

现病史

患者诉三天前无明显诱因出现解肉眼血尿，呈淡红色、间断性，无尿痛，无排尿困难，尿液不浑浊，未见有絮状物，无腹痛发热，遂来我院就诊，门诊以 膀胱占位 收入院。起病后，患者精神、睡眠、食欲尚可，小便如上述，大便正常。

既往史

既往5年前有膀胱肿瘤电切术手术史，自述有心脏病、高血压病病史，否认有糖尿病病史，否认肝炎、结核病史。

查体

T: 36.4℃，P: 72次/分，R: 19次/分，BP: 150/90mmHg。

神志清楚，表情自如，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛周外生殖器无异常，脊柱无畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：我院彩超示：膀胱占位。心脏彩超示：双房增大、二尖瓣返流（轻度）、三尖瓣返流（轻度）、主动脉瓣返流（轻度）。 EKG示房颤，T波异常 2020-06-17 10:32 血型鉴定：ABO红细胞定型 O、Rh血型鉴定 阳性(+)、血型单特异性抗体鉴定 阴性(-)。2020-06-17 09:06 尿常规：尿胆原 Neg、胆红素 Neg、酮体 Neg、潜血 3+、蛋白质 2+、亚硝酸盐 1+、白细胞 1+、镜检红细胞 57993 /ul、镜检白细胞 0 /ul、白细胞团 0 /ul、细菌 17 /ul。2020-06-17 09:04 新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性，2020-06-17 09:03 B型钠尿肽前体（BNP）：B-钠尿肽前体 780.00 pg/ml，2020-06-17 09:00 血脂：甘油三酯 1.71 mmol/L、总胆固醇 6.14 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.17 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 4.12 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.48 g/L、载脂蛋白B 1.37 g/L、脂蛋白a 230 mg/L，2020-06-17 07:54 新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性。2020-06-17 09:00 肾功能：尿素 6.36 mmol/L、肌酐 62.5 umol/L、尿酸 397.9 umol/L、二氧化碳结合率 28.6 mmol/L、β2微球蛋白 1.99 mg/L、胱抑素C 1.07 mg/L，肝功能：总胆红素 6.7 umol/L、直接胆红素 1.9 umol/L、间接胆红素 4.8 umol/L、谷草转氨酶 20 U/L、谷丙转氨酶 12 U/L、谷草/谷丙 1.7、总蛋白 72.8 g/L。血常规、凝血功能、心肌酶谱、血糖、感染三项、电解质等未见明显异常。乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等均阴性。

初步诊断

膀胱占位；高血压；冠心病？房颤

诊断依据

1.老年女性，77岁；解肉眼血尿三天； 

2.既往有经尿道膀胱肿瘤电切术手术史，有高血压病病史，长期服用依那普利片否认有糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核病史。 

3.我院彩超示：膀胱占位。心脏彩超示：双房增大、二尖瓣返流（轻度）、三尖瓣返流（轻度）、主动脉瓣返流（轻度）。 EKG示房颤，T波异常；B-钠尿肽前体 780.00 pg/ml；尿常规：尿胆原 Neg、胆红素 Neg、酮体 Neg、潜血 3+、蛋白质 2+、亚硝酸盐 1+、白细胞 1+、镜检红细胞 57993 /ul、镜检白细胞 0 /ul、白细胞团 0 /ul、细菌 17 /ul；甘油三酯 1.71 mmol/L、总胆固醇 6.14 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.17 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 4.12 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.48 g/L、载脂蛋白B 1.37 g/L、脂蛋白a 230 mg/L。

鉴别诊断

膀胱结核：往往有慢性顽固的膀胱**症状，经一般抗生素治疗无明显效果，尿液中有脓细胞，而普通尿培养无细菌生长，膀胱结核造影的X线表现为膀胱挛缩、壁粗糙，有虫蚀样改变。尿培养可见结核杆菌。

诊治经过

患者入院住缓冲外科，排除新冠肺炎后收泌尿外科。继续降压治疗，完善相关检查，EKG房颤T波异常，转心内科冠造排除冠心病，术前准备后入室在腰硬联合麻醉下行经尿道膀胱肿瘤电切术。 麻醉简要经过：开放静脉补液，常规监测，右侧卧位取L34穿刺，成功后腰麻，见脑脊液流出通畅注入0.5%左布10mg，头向置管3cm回抽无血及脑脊液妥善固定备用，截石位下行手术。术毕拔除硬膜外导管。 手术简要经过： 患者刚在椎管内麻醉下行经尿道膀胱肿瘤电切术，术中见膀胱顶壁内四个大小约2.0cm的呈菜花样肿物，轻触易出血，蒂宽，以电切刀切除肿瘤达膀胱壁肌层，并充分止血，经鞘取出膀胱内肿瘤。检查未见明显异常，置入22F三腔导尿管持续膀胱冲洗，术毕，患者安返病房。术后抗炎（哌拉西林舒巴坦2.25g静滴qd）膀胱灌注（化疗药吡柔比星30mg）及对症处理，术后一周出院。

诊断结果

膀胱肿瘤 ；高血压；慢性房颤

1.这是一高龄房颤高血压患者因膀胱肿瘤行电切术的麻醉病例。 

2.房颤在临床工作中常见，多数情况下对麻醉手术影响不大，少数病人可能产生严重并发症。其通常是病人（心脏）基础疾病的一种表现。慢性房颤在于控制心室率预防中风，一般用***，必要时加用异搏定或被她受体阻滞剂，药物无效可用His束消融加永久性人工起搏器。本例患者因心电图显示房颤，T波异常心内科会诊转心内科行冠造，患者偶有胸闷，并无心绞痛等症状，笔者认为冠造并非必需。转回泌尿外科行控制心室率（美托洛尔片25mg）降压（依那普利）降血脂（阿托伐他丁钙20ng）治疗，术前肌注苯**钠0.1长托宁0.5mg入室。 

3.本例麻醉选择椎管内麻醉——小剂量腰麻。原因为既能满足手术要求，又能避免实施插管或者喉罩全麻引起肺大泡破裂或血流动力学不稳定，虽然穿刺有一定难度（脊柱骨质增生融合）但是很好完成麻醉，术中患者保持清醒，麻醉前预充500ml**，控制晶体（复方氯化钠）输入速度防止心衰。本例仅用0.5%左布10mg完成麻醉，血流动力学稳定，安全经济。 

4.房颤患者术前准备中应控制心室率至满意（低于100bpm），本例在80bpm左右，镇静剂常规，抗胆碱药使用长托宁，不用阿托品。氟烷提高心肌对儿茶酚胺的敏感性加重房颤，其他吸入**有抗房颤作用，肌松剂泮库溴铵有解迷走作用增加心室率禁用，交感**或拟交感药能提高心室率，术后需使用肌松剂拮抗者需慢慢注入新斯的明-阿托品混合液。截石位下**安置应注意保护下肢神经如坐骨腓总神经等，另外冲洗液高度适中，手术超过2小时或患者神志变化及时查电解质防止低钠血症。次类手术还应注意闭孔反射导致膀胱穿孔可能。