一例高龄脑梗塞糖尿病右侧甲状腺肿患者行甲状腺部分切除术的麻醉处理

主诉

女性,80岁,农民
发现右侧颈部无痛性包块20年余

现病史

患者于20多年前无意中发现右侧颈部包块，无疼痛红肿，无寒颤发热，无呼吸困难，无心慌，无乏力，无多汗，无声嘶，患者未做特殊处理，感包块增大，近来吞咽感压迫感，遂来我院，门诊以甲状腺肿物收住我科。发病以来，患者精神好，睡眠一般，饮食正常，二便正常。

既往史

20多年前因甲状腺囊肿行甲状腺部分切除术；既往有糖尿病（注射胰岛素治疗）、高血压（口服替米沙坦片及西尼地平片治疗），有2009年2016年两次脑梗塞，遗留双下肢稍不利；无心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。

查体

T: 37℃，P: 88次/分，R: 22次/分，BP: 150/80mmHg。

发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，颈软，颈前可见手术切口瘢痕，右侧甲状腺肿大，可触及约6.0*4.0cm大小，质中等，无压痛，边界清楚，表面光滑，可随吞咽上下移动，心肺未闻及明显异常，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛。四肢及脊柱未见明显畸形。双下肢腱反射减弱。

辅助检查

门诊等相关资料：颈部CT提示：甲状腺占位性病变，伴颈部及颌下淋巴结增多，增大。 彩超提示：甲状腺术后  甲状腺右侧叶实质弥漫性病变伴钙化  左侧颈部低回声：淋巴结可能。 入院辅检：EKG非特异性T波异常  肺CT：未见明显异常 脂肪肝 气管软化试验阴性 查血：糖化血红蛋白 8.5%  FT4 5.12pmol/L FSH 5.47uIU/ml  余结果大致正常 见涂片。

初步诊断

1.右侧甲状腺肿；2.甲状腺术后；3.糖尿病；4.高血压；5.脑梗塞

诊断依据

1.发现右侧颈部无痛性包块20年余。 

2.20多年前因甲状腺囊肿行甲状腺部分切除术；既往有糖尿病（注射胰岛素治疗）、高血压（口服替米沙坦片及西尼地平片治疗），有脑梗塞病史；无心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。

3.颈软，颈前可见手术切口瘢痕，右侧甲状腺可触及一4.0*2.0cm大小包块，质中等，无压痛，边界清楚，表面光滑，可随吞咽上下移动。双下肢腱反射减弱。

4.颈部CT提示：甲状腺占位性病变，伴颈部及颌下淋巴结增多，增大。 彩超提示：甲状腺术后  甲状腺右侧叶实质弥漫性病变伴钙化  左侧颈部低回声：淋巴结可能。糖化血红蛋白 8.5%  FT4 5.12pmol/L FSH 5.47uIU/ml  。

鉴别诊断

应与甲状腺ca相鉴别，后者质地硬而固定，表面不平，吞咽时上下移动性小，术后组织病检可进一步确诊。

诊治经过

1.进一步完善相关术前检查。

2.拟行手术切除治疗。 

3.术后给予抗炎及对症治疗。 入院排除新冠肺炎后，完善检查，请内分泌科调控血糖（胰岛素泵降糖监测三餐前后及夜间0时血糖），控制血压至130/80mmHg左右，行气管软化试验及MRI，颈部CT等。术前准备。 麻醉简要经过：患者入室后常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压、麻醉深度 等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，舒芬太尼1毫克，咪唑安定20微克，依托咪酯乳剂12毫克，顺式阿曲库铵14毫克慢诱导，10min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，手术经过顺利，麻醉效果满意，缝合皮肤时静注地佐辛5mg，术毕平稳苏醒后拔管回ICU。接PCIA止痛。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，垫肩及头部显露出颈部术野，常规手术野消毒，铺巾。取颈前领状切口，依次切开显露甲状腺体，探查见右侧甲状腺明显肿大，约6*4cm大小，质地偏软，边界尚清，呈实性变，腺体血管曲张充血；游离右侧甲状腺，结扎并切断右侧甲状腺中静脉，游离其上下极，结扎切断甲状腺上下极动静脉，显露出右侧喉返神经加以保护，并注意保留右侧甲状旁腺，将甲状腺右叶连同甲状腺峡部整块切除并移除标本；送快检，快检报告：右侧甲状腺肿伴纤维化，有无恶变待常规。最后检查术野无出血，置创面引流管一根，另作切口引出，接负压吸引，清点器械无误，依次缝合切口。患者苏醒后，检查患者声音无异常，手术顺利，术后安返病房。术后吸氧，心电监测，床边备气管切开包2；保持颈部创面引流管通畅，；给予抗炎（五水头孢唑啉钠2g静滴qd）止血（白眉蛇毒血凝酶1KU静滴qd）对症支持（降压，控制血糖，右旋糖酐、氨基酸等补液、细辛脑护脑）治疗。术后四天患者要求出院。

诊断结果

1.右侧甲状腺腺瘤；2.甲状腺术后；3.糖尿病；4.高血压；5.脑梗塞

1.这是一80高龄脑梗塞糖尿病右侧甲状腺肿患者行甲状腺部分切除术的麻醉病例。 

2.甲状腺是人体最大的内分泌腺体，甲状腺滤泡上皮细胞从血液中摄取碘、酪氨酸碘化、最综合成甲状腺激素，主要为T4和少量T3，并储存于甲状腺内。甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，氛围滤泡状和**状囊性瘤两种，前者多见。本例病检结果属于前者。结合病史及辅助检查诊断并无困难。治疗上因其可引起甲亢和恶变可能，应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分或部分（腺瘤小）切除，标本必须立即行冰冻切片检查以判定有无恶变，从而决定最终术式。本例病检提示：（右侧）甲状腺滤泡性腺瘤，部分区纤维化，钙化。故行右侧甲状腺腺叶切除。 

3.本例麻醉难点在于合并症——高血压糖尿病脑梗塞，术前敦促血糖血压控制在合适水平，术中血压值不能影响脑灌注加重脑损伤，慢诱导的应用在高龄合并症多的患者适用。术中监测IBP，麻醉深度，呼末二氧化碳分压利于术中观察患者情况，指导用药。因患者术中麻醉体位为头极度后仰位，必须注意保护颈椎，防止拔管后气管塌陷术前做气管软化试验阴性，如拔管后发生窒息呼吸困难需立即重新插管或气管切开，瘤体巨大需嘱术者行气管悬吊。术后注意观察生命体征变化及颈部引流情况及切口情况，防止术后切口或术野出血致血肿引起呼吸道梗阻和窒息，床边常规备气切包。