脓疱型银屑病1例

主诉

男性,24岁,无业
周身起红斑鳞屑疹伴痒1年，加重起脓疱、发热1周。

现病史

患者于1年前无明显诱因周身开始出现红斑、脱屑，自觉略有瘙痒，皮疹时轻时重。于当地医院诊为“寻常型银屑病”，间断口服“复方甘草酸苷”、“西替利嗪”，外用“硼酸氧化锌软膏”，等治疗。近1个月自行外用网购药物“肤毒清”，1周前皮疹加重增多，起脓疱伴低热，最高37.5℃，为求系统治疗来诊，门诊以“脓疱型银屑病”收入院。

既往史

平素身体健康，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认食物药物过敏史。

个人史

生于原籍，无冶游史，无吸烟史，偶尔饮酒。

查体

T: 37.1℃，P: 90次/分，R: 19次/分，BP: 127/90mmHg。

发育正常，营养中等，神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻通畅无畸形，听力正常，副鼻窦无压痛，口唇无紫绀，咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，语颤两侧正常，叩双肺清音，听双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。皮肤所见：头颈、躯干、四肢密集分布豆粒至手掌大小红斑，上覆少量银白色鳞屑，银屑病三现象阳性，部分皮疹融合成大片，躯干、臀部、四肢近端屈侧红斑基础上密集或散在分布粟粒至绿豆大小脓疱。可见束状发，皮疹分布大致对称。

辅助检查

肺CT无异常，血常规无异常。C反应蛋白6.05mg/L。尿常规，肝功，肾功，离子，血糖无异常。

初步诊断

脓疱型银屑病

诊断依据

1.寻常型银屑病病史，部分皮疹可见银屑病三现象。2.发病前有外用药物不当**。3.在红斑的基础上出现脓疱。4.发热。

鉴别诊断

1.掌跖脓疱病：主要在掌跖部位发生脓疱，而掌跖脓疱型银屑病除掌跖部位外，其它部位也有银屑病损害。 

2.急性全身发疹性脓疱病：此病患者无银屑病病史，常有感染、药物反应和金属汞等明确的诱因，祛除诱因后多可自愈而不复发。

诊治经过

入院予复方甘草酸单铵s160毫克日1次静滴，枸地氯雷他定片8.8毫克日1次口服，奥洛他定片5毫克日1次口服，氦氖激光照射日2次。入院第二天体温降至36.9℃，皮疹无明显消退，建议患者应用阿维A胶囊，患者拒绝，继续上述治疗。治疗10天后，周身红斑颜色变淡，脱屑减轻，脓疱干燥结痂，无新发皮疹。复查血常规及C反应蛋白均正常。加用糠酸莫米松乳膏日2次外用。治疗20天后患者无瘙痒，躯干、上肢皮肤基本恢复正常，下肢皮疹颜色暗红，可见少量糠秕样细屑，无脓疱，患者出院，继续复方甘草酸苷胶囊50毫克日3次口服，糠酸莫米松乳膏日1次外用。定期复查随着。

诊断结果

脓疱型银屑病

银屑病一般分为四个类型：寻常型、关节病型、红皮病型及脓疱型。脓疱型银屑病是其中较重的类型，本病的发病原因尚不清楚，有人认为与应用糖皮质激素治疗或在银屑病进行期因外用药物激发有关。也有人认为与感染相关。本例患者无感染，有外用“肤毒清”病史，考虑为药物刺激所致。治疗上一般不主张内用糖皮质激素，因有效剂量往往较大，足以引起严重的不良反应。阿维A是治疗脓疱型银屑病首选药物，一般每天25—50毫克，脓疱消退逐渐减量，阿维A可致畸，还可以引起肝功血脂的异常，传统认为女性应在停药2年内避孕，现在有新的研究认为止少3年内避孕。男性生育方面目前研究未见明显影响，单本患者未婚未育，有较大顾虑，拒绝阿维A治疗，单通过常规治疗也取得了较好疗效。其它尚有环孢素、霉酚酸酯甲氨蝶呤等传统药物可以治疗，但都需监测相关副作用。近期生物制剂在重症银屑病的治疗，所占比重越来越大，尤其是IL—17A抑制剂（包括司库奇尤单抗、依奇珠单抗），PASI评分能达到PASI90甚至更好，对一些经济条件较好的患者是一种不错的选择。